بررسی سلامت در برنامه هفتم توسعه

مدیریت تضاد منافع شامل اقدامات و فرآیندهایی است که برای جلوگیری از تداخل بین منافع شخصی یا گروهی با منافع عمومی انجام می ‌شود. این تداخل ممکن است باعث کاهش کارایی و شفافیت در برنامه‌ ها و سیاست ‌های دولتی شود و برای اعتماد عمومی به حکومت و نظام سیاسی آسیب بزند. در ایران نیز، مسئله‌ مدیریت تضاد منافع یکی از چالش‌ های مهم در حوزه‌ی بهداشت و درمان است و در حال حاضر، سازمان غذا و دارو و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با همکاری سازمان ‌های مرتبط، به منظور مدیریت تضاد منافع در حوزه‌ی سلامت، دستورالعمل‌ ها و قوانینی را تدوین کرده ‌اند. این دستورالعمل ‌ها شامل اصول اخلاقی و مقرراتی برای پیشگیری از تضاد منافع در برنامه ‌های پژوهشی، تحقیقاتی و درمانی می ‌شود.

ضرورت و اهداف پژوهش

طبق یک تعریف فراگیر از تعارض منافع، آن را «مجموعه ای از شرایط که موجب می شود، تصمیمات و اقدامات حرفه ای، تحت تاثیر یک منفعت ثانویه قرار گیرد» توصیف می کنند. زیربنای غالب مفاسد به نوعی برخورداری از موقعیت های تعارض منافع است؛ بدین معنا که فرد، گروه یا سازمان در جایگاهی قرار می گیرد که در آن، بین منافع شخصی و منافع عمومی تعارض به وجود می آید. تعارض منافع از دلایل اصلی سوء مدیریت به شمار می رود که در حوزه های مختلف و اشکال گوناگون آن می تواند فرایند تصمیم گیری و اقدامات افراد را تحت تاثیر قرار دهد و صرفا محدود به حوزه سلامت نیست. بررسی حوزه سلامت کشور حکایت از وجود موقعیت های تعارض منافع ازجمله اتحاد ناظر و منظور، اشتغال همزمان، دربر دارد که به عنوان یکی از دلایل اصلی عدم اجرای کامل برنامه های اصلاحی در نظام سلامت معرفی می شوند. شایان ذکر است موقعیت تعارض منافع لزوما به معنای فساد و ناکارآمدی نیست، ولی می تواند تصمیم گیری و اقدامات را به این سمت سوق دهد؛ بنابراین لازم است مصادیق آن شناسایی و برای مدیریت هریک راهکارهای متناسب اتخاذ شود. در گزارش حاضر ضمن اشاره به اهم مصادیق تعارض منافع در نظام سلامت و راهکارهای مدیریت آن، نقش شفافیت در این خصوص مورد اشاره قرار گرفته و در همین راستا پیشنهادهایی برای احکام سلامت در برنامه هفتم توسعه ارائه خواهد شد.

مصادیق تعارض منافع در حوزه سلامت و اهمیت شفافیت در مدیریت آن

تعارض منافع به اشکال گوناگون بروز می کند که ازجمله آن می توان به پذیرش هدیه، دو یا چند شغلگی، درب های گردان، تعارض درآمد و وظیفه، اتحاد قاعده گذار و مجری، اتحاد ناظر و منظور و … اشاره کرد. راهکارهایی که برای مدیریت تعارض منافع به کار گرفته می شوند دسته بندی مختلفی دارند، ولی در یک دسته بندی کلی و پرکاربرد، در سه گروه «ایجاد شفافیت»، «تعیین قواعد و استقرار سازوکار» و «ایجاد محدودیت» قرار می گیرند. در بین راهکارهای مدیریت تعارض منافع، راهکار ایجاد شفافیت دارای مزیت و اهمیت مضاعف است؛ زیرا نقش مهمی در پیشگیری از سوء استفاده از موقعیت های تعارض منافع دارد. اجرای موثر و کارآمد سایر راهکارهای مدیریت تعارض منافع نیز تا حد زیادی در گرو شفافیت است. همچنین شفافیت در کاهش آفات نظام پرداخت فعلی نیز بسیار موثر است؛ به این ترتیب که در صورت استقرار نظام مالیات ستانی دقیق، شفاف و کارآمد، انگیزه تقاضای القایی که از پیامدهای نظام پرداخت در ازای خدمت است نیز کاهش خواهد یافت؛ زیرا در آن صورت با افزایش درآمد، مالیات پرداختی نیز به صورت تصاعدی افزایش می یابد و بنابراین انگیزه تقاضای القایی برای کسب درآمد بیشتر، کاهش می یابد.

در نبود شفافیت کافی، رصد فعالیت همزمان در بخش دولتی و غیردولتی نیز دشوار شده است و از این رو نظارت بر حسن اجرای حکم قانونی «ممنوعیت اشتغال همزمان در بخش دولتی و غیردولتی» که در دسته بندی راهکارهای محدودیت در مدیریت تعارض منافع قرار می گیرد، دچار چالش شده است. درخصوص دیگر راهکار مرتبط با قاعده گذاری، یعنی کاربرد راهنمای بالینی نیز این مسئله صدق می کند، اجرای راهنمای بالینی صرفا با تدوین آن امکان پذیر نیست و لازم است عملکرد ارائه دهندگان خدمت در یک سیستم یکپارچه شفاف (نظام سلامت الکترونیک) در مقایسه با راهنماها رصد شود و ضمنا این عملکرد با نظام جبران خدمت نیز مرتبط شود. چند نمونه از مصادیق تعارض منافع نظام سلامت و نقش راهکار شفافیت در پیشگیری و مدیریت آن عبارتند از:

• در دسته بندی تعارض وظایف مصادیق آن عبارتند از: تجمیع وظایف (خرید خدمت) و (ارائه خدمت) در وزارت بهداشت و حفظ حقوق بیماران در مقابل حفظ حقوق پزشکان، توسط سازمان نظام پزشکی. راهکارهای مدیریت تعارض منافع آن نیز شامل تفکیک وظایف، استقرار نظام و سلامت الکترونیک می باشد؛
• در دسته بندی تبانی مصادیق آن عبارتند از: دریافت هدیه، سهم، هرگونه عواید پاداش در ازای تجویز، ارائه خدمت یا فروش کالای خاصی توسط ارائه دهنده خدمت یا کالای مذکور. راهکارهای مدیریت تعارض منافع آن نیز شامل شفاف سازی درخصوص کلیه دریافت ها، درآمدها، پاداش ها و در صورت لزوم محدودسازی آن ها می باشد؛
• در دسته بندی اشتغال همزمان مصادیق آن عبارتند از: اشتغال همزمان فرد در بخش دولتی و خصوصی و سهام داری نیروی شاغل در منصب ارائه خدمات بالینی. راهکارهای مدیریت تعارض منافع آن نیز شامل محدودیت اشتغال همزمان- شفافیت سهامداری و منافع افراد- سازوکار سوت زنی توسط عموم، استقرار نظام جامع سلامت الکترونیک می باشد.

برخی از مصادیق هزینه ها، فعالیت ها و درآمدها

در بعد اجرای راهکارها نیز برای محدودسازی فعالیت های افراد در بخش های مختلف به صورت همزمان یا سهام داری ایشان و یا حتی محدود کردن آن ها از طریق مالیات برای جهت دهی رفتار آن ها به سمت خدمات با کیفیت به جای خدمات بیش از اندازه و فاقد کیفیت، لازم است سامانه های مربوط به هزینه ها، درآمدها و فعالیت ها به صورت شفاف و مرتبط با یکدیگر عمل کنند. موضوعی که در بند «۱۰» سیاست های کلی سلامت نیز صراحتا مورد تاکید قرار گرفته است. برخی از مصادیق هزینه ها، فعالیت ها و درآمدها به شرح زیر می باشد:

• فعالیت ها: شامل تجویز اشتغال، عضویت و حق رای در مجامع مختلف، سهامداری، ثبت سفارش، تخصیص ارز، تامین ارز، واردات کالا، شناسه گذاری کالا و فروش کالا (به صورت یکپارچه) می باشد؛
• هزینه ها و درآمدها: شامل درآمد، حقوق، پاداش، مزایا، منافع خویشاوندان و قیمت واقعی خدمات و کالاها می باشد؛

پیشنهاد ارائه شده جهت شفافیت در مدیریت تعارض منافع

اجرای موثر و کارآمد سایر راهکارهای مدیریت تعارض منافع نیز تا حد زیادی درگرو شفافیت است. در این راستا، اما فقدان یا نقص در زیرساخت اطلاعات و عدم تشکیل پرونده الکترونیک سلامت یکپارچه و جزیره ای عمل کردن سامانه های حوزه ارائه خدمات سلامت از یک طرف و از طرفی نبود سیستم رصد دقیق فعالیت های ارائه دهندگان خدمت ازجمله میزان کیفیت و کمیت خدمات ارائه شده توسط هر شخص، درآمدها، هدایا و همچنین فقدان نظام مالیات ستانی دقیق با هدف تنظیم رفتار از چالش هایی است که در راستای شفافیت و اجرای راهکارهای مدیریت تعارض منافع وجود دارد؛ بنابراین پیشنهاد می شود که: «تکمیل، تجمیع و قابلیت ارتباط سامانه های اطلاعاتی در راستای شفافیت فعالیت ها، درآمدها و هزینه های حوزه سلامت به صورت یکپارچه در بخش دولتی و غیردولتی به منظور مدیریت تعارض منافع» به عنوان یکی از محورهای تدوین احکام مرتبط با حوزه سلامت برنامه هفتم توسعه در دستور کار سیاستگذاران این حوزه قرار گیرد.

جمع بندی

موقعیت های تعارض منافع از دلایل اصلی عدم اجرای کامل برنامه های اصلاحی در نظام سلامت معرفی می شوند. در بین راهکارهای اصلی مدیریت تعارض منافع (ایجاد شفافیت، تعیین قواعد و استقرار سازوکار و ایجاد محدودیت) راهکار ایجاد شفافیت به دلیل نقش مهمی که در پیشگیری از سوءاستفاده از موقعیت های تعارض منافع دارد دارای مزیت و اهمیت مضاعف است؛ چراکه در صورتی که عملکردها، وضعیت ها و روابط شفاف باشد، احتمال کشف فساد ناشی از تعارض منافع بیشتر خواهد بود و این مسئله می تواند به عنوان ابزار خودکنترل در این خصوص عمل کند. در گزارش حاضر ضمن اشاره به اهم مصادیق تعارض منافع در نظام سلامت و راهکارهای مدیریت آن، نقش شفافیت در این خصوص مورد اشاره قرار گرفته و در همین راستا پیشنهادهایی برای احکام سلامت در برنامه هفتم توسعه ارائه شد.

این مطالعه در مرکز پژوهش های مجلس شورای اسلامی توسط محمد بختیاری علی آباد در سال ۱۴۰۱ انجام شده ‌است.