مدل مطلوب مشارکت مردمی در حوزه سلامت

تحقق مشارکت مردمی در حوزه سلامت نیازمند همکاری دو طرفه مردم و دولت است و در صورتی که یک طرف آمر و طرف دیگر تابع باشد، مشارکت ناقص بوده و به سرانجام مطلوب خود نمی رسد. گاهی وجود موانعی از سمت مردم مانند موانع اجتماعی- فرهنگی (چون وجود سابقه ذهنی منفی و ناهمگرایی جهت گیری های دولت با ارزش های مورد قبول جامعه)، اقبال و استقبال برای همکاری با دولت را کمرنگ می سازد و گاهی نوع ورود دولت به مسئله و نحوه مشارکت پذیری (برای مثال نگرش ابزاری و سودجویانه به مشارکت مردم) بر کاهش مشارکت موثر است. در این پژوهش با بررسی قوانین و اسناد بالادستی، آسیب شناسی وضعیت موجود کشور در حوزه مشارکت مردمی سلامت به ویژه موضوع همه گیری کووید ۱۹، به ارائه یک مدل مطلوب مشارکت مردمی در حوزه سلامت پرداخته شده است.

ضرورت و اهداف پژوهش

مقوله مشارکت، در دهه های اخیر، به طور ویژه مورد توجه صاحب نظران و برنامه ریزان اجتماعی قرار گرفته است؛ تا جایی که شماری از نویسندگان معاصر، دوران حاضر را عصر مشارکت نامیده اند. از مصادیق بارز این موضوع، حضور گسترده گروه های مختلف مردم برای مشارکت در حل بحران کشور در ماه های ابتدایی شیوع کروناست که صحنه های بی بدیل و فراموش نشدنی را در اذهان عمومی برجا گذاشت. لیکن با ورود دستگاه های دولتی، بدون برنامه ریزی متناسب با ماهیت پدیده و مناسب برای حفظ نقش آفرینی کانون های مردمی، بخش قابل توجهی از کنشگری داوطلبانه مردمی کارکرد خود را از دست داد و به حاشیه رانده شد؛ لذا ارائه یک مدل مطلوب برای مشارکت مردمی می تواند حوزه فعالیت های مردمی را تقویت و هدایت کند.

مروری بر قوانین و اسناد بالادستی

اهمیت موضوع مشارکت مردم در حوزه سلامت سبب توجه به آن در بسیاری از اسناد و قوانین بالادستی کشور شده است. براساس اصل بیست و نهم قانون اساسی، دولت موظّف است از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایت­های مالی در حوزه خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت­های پزشکی را برای یک یک افراد کشور تأمین کند. در ماده ۱۱ سیاست­های کلی نظام در بخش سلامت (مصوب مجمع تشخیص مصلحت نظام ۱۸/۱/۹۳) بر افزایش آگاهی، مسؤولیت پذیری، توانمندی و مشارکت ساختارمند و فعالانه فرد، خانواده و جامعه در تامین، حفظ و ارتقاء سلامت با استفاده از ظرفیت نهادها و سازمان های فرهنگی، آموزشی و رسانه ای کشور تحت نظارت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تاکید شده است. در بند ۷ قانون تشکیلات و وظایف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (مصوب مجلس شورای اسلامی۳/۳/۱۳۶۷) بر استفاده از همکاری موسسات خیریه و بخش خصوصی و نیز انواع بیمه ­های درمانی در ایجاد و گسترش مراکز درمانی دولتی و بهبود استاندارد آن ها تاکید شده است. همچنین در بند ۱۰ این قانون توصیه به تشویق و ترغیب افراد خیر و موسسات خصوصی جهت اقدامات حمایتی برای اقشار آسیب پذیر شده است. در بند ۴۴ نقشه تحول سلامت (مصوب هیئت وزیران، ۱۶/۱/۱۳۹۱) بر تهیه برنامه مداخله خیرین در نظام ارائه خدمات سلامت تاکید شده است.

ترسیم وضعیت موجود

برای ترسیم وضع موجود در این گزارش ابتدا به ســاختار ایجاد شده در وزارت بهداشــت برای پیگیری مشارکت مردمی پرداخته شـده و نقوص و کاستی ­های آن از جمله آشفتگی سازمانی و وجود ساختارهای موازی در حوزه مشارکت در سلامت روشن می شود. سپس با مرور اجمالی بر طرح ­های مشارکت در حوزه سلامت، به اجمال به دلایل اثربخشی ناکافی آن پرداخته شده است. پس از این، به صورت خاص در بحران کووید-۱۹ عملکرد دولت و ستاد ملی مقابله با کرونا در بازه زمانی بهمن ۹۸ تا اسفند ۹۹ ارزیابی شــده است. در نهایت نیز برای مقایسه و ارزیابی دقیق­تر تجربه سه کشور آسیایی (چین، ژاپن و کره جنوبی) و سه کشور اروپایی (انگلیس، فرانسه و آلمان) در بهره گیری از مشارکت مردم در مواجهه با بحران کووید-۱۹ مطالعه شده است.

آسیب شناسی وضع موجود مشارکت در سلامت

از آنجا که آسیب ­شناسی هر موضوعی ناظر به یک وضعیت ایده آل و مطلوب اتفاق می ­افتد، این گزارش ابتدا ابعاد و ویژگی ­های وضعیت مطلوب را شرح داده است و سپس با لحاظ آن و با کمک از مضامین برآمده از یازده مصاحبه­ خبرگانی (۶ مصاحبه با مسئولین امر از وزرات بهداشت و ۵ مصاحبه با مسئولین گروه های مردم فعال در امر سلامت)، آسیب ­­ها، نقص ­ها و کاستی ­های وضع موجود را دسته بندی کرده و در قالب نظام مسائل ارائه کرده است. بر این اساس مسئله محوری «فقدان همدلی و فهم مشترک از مشارکت بین مجموعه ­های دولتی و مردمی سلامت» تشخیص داده شده است. آسیب ­های دیگر، در زمره پیامدها و علل این مسئله محوری هستند. دلیل این فقدان همدلی و فهم مشترک نیز در فقدان معنای واحدی از چیستی مشارکت و چگونگی آن و افقی که می ­توان برای آن متصور شد، ارزیابی شده است.

مبتنی بر جهان ذهنی مسئولین از توانایی ­ها و قابلیت ­های مردم که گاه ریشه در پیشفرض ­های غلط دارد، چشم­ انداز مشارکت مردمی متمرکز بر همکاری مردم در اجرای برنامه­ های از پیش تعریف و تدوین شده است؛ لیکن فعالین مردمی، این نوع همکاری را مطلوب نمی ­انگارند و مردم را فاقد انگیزه­ برای همراهی در چنین قالبی ارزیابی می ­کنند. مسئولین بیشتر به ضعف­ ها و کاستی ­ها در حوزه طراحی و اجرای برنامه­ های مشارکت اشاره داشتند ولی فعالین مردمی نقدهای تندی را نسبت به نظام سلامت کشور مطرح می­ کردند. از نظر آن ها نظام موجود نه تنها کارآمد نیست و در جهت کارکرد مورد نظر فعالیت نمی ­کند بلکه کژکارکرد نیز هست؛ زیرا نگاه ابزاری (و نه تکلیف مدار) بر آن حاکم است. مسئولین مهمترین عامل برای موفقیت برنامه ­های مشارکت را نوع طراحی برنامه و پشتیبان­ های آن قلمداد می کنند اما فعالین مردمی بیشتر به نیروی انسانی و چگونگی به کارگیری آن ها، ایجاد شرایط رشد آن ها و الگوگیری از تجرب ه­های موفق تاکید داشتند.

ارائه الگوی گذار از وضع موجود به وضع مطلوب

شرط گذار از وضع موجود به وضع مطلوب از نظر این گزارش، رسیدن به توازنی پویا بین تمرکز و عدم تمرکز در حکمرانی سلامت است. در واقع مجموعه­ های مردمی و نظام رسمی سلامت کشور در عین استقلال باید بتوانند همچون دو چرخ دنده درگیر با هم در حرکتی همساز به افزایش سرعت حرکت یکدیگر در پیشبرد اهداف کلان کشور در حوزه سلامت کمک کنند. امری که با تعریف قوانین و قواعد و وظایف و تکالیف از بالا و به صورت دستوری ممکن نیست. بلکه نیاز به کاتالیزوری دارد که شروع فرایند هم­ فهمی را کلید بزند. این کار توسط حلقه ­های میانی سلامت یعنی مجموعه­ های نخبگانی مردمی دارای ساختار و تشکیلات مشخص و توانا در فهم دو سمت درگیر (مجموعه ­های مردمی و مجموعه ­های حاکمیتی سلامت) صورت خواهد گرفت. وظیفه حلقه­ های میانی تسهیلگری در تعریف بازی مشترک سازنده هویت واحد از طریق ابزارهای زیر است:

• معرفی موضوعات، فرایندها و معناهای جدید مشارکت مبتنی بر تحلیل نقاط قوت و مزیت ­های نسبی گروه ­های مختلف مردمی و رفع نقاط ضعف و خلاهای کارکردی نهادهای حاکمیتی؛
• معرفی فرصت ­ها و اصلاح نظام رگولاتوری کشور در حوزه سلامت؛
• فرهنگ ­سازی در میان مردم.

بعد از شکل ­گیری فهم مشترک، حلقه میانی مزبور کنار خواهد رفت. زیرا اعتماد به نفس سازمانی حاصل شده، انگیزه لازم برای اصلاح ساختاری و اعتماد به نفس ملی، انگیزه لازم برای افزایش مشارکت را ایجاد خواهد کرد.

پیشنهادهای تفنینی و نظارتی

 در ادامه به برخی از پیشنهادهای تقنینی و نظارتی این طرح اشاره شده است:

• ارائه بسته تقنینی برای حمایت از حلقه ­های میانی سلامت
  • جایگزینی کمک­ های مستقیم مالی با حمایت ­های اجتماعی (مانند ایجاد بستر آشنایی با خیرین اجتماعی و …)
  • افزایش قدرت و اعتبار حلقه­ های میانی با تعریف و تعیین نقش آن ها در اسناد سلامت (مانند نقشه تحول سلامت)
  • رتبه بندی حلقه های میانی برای انتخاب برترین ها جهت همکاری و واسپاری پروژه ها
  • نظارت و ارزیابی دستگاه های حاکمیتی در میزان همکاری موثر با حلقه های میانی
• بسط حوزه مشارکت مردم در عرصه سلامت
  • تعریف و تقویت نقش نهادهای غیررسمی بومی
  • تدوین اصلاحیه برای متن قوانین موجود در جهت توسعه مفهوم خیری سلامت
  • توجه به ابعاد مشارکت مردم در سلامت در سند آمایش سرزمین
  • تقنین حوزه مسئولیت اجتماعی شرکت ها برای پشتیبانی از مشارکت­ های مردمی
• تقویت فرهنگ سازی مشارکت مردمی به صورت عام و به صورت خاص در حوزه سلامت
  • نظارت و ارزیابی دستگاه های متولی فرهنگ در میزان فرهنگ­ سازی مشارکت مردمی
  • تدوین متون آموزشی و دوره­ های مهارتی برای مشارکت اجتماعی در نهادهای تعلیم و تربیتی کشور
• یکپارچه ­سازی نظام مشارکت مردمی در کشور و تقسیم کار کارآمد در حوزه سلامت
  • تدوین قانون جامع مشارکت مردمی و متولی واحد، متعهد و آشنا با میدان عمل برای پیگیری آن
  • تعریف نقش برای خانه ­های مشارکت سلامت در برنامه ­های توسعه کشور
  • ایجاد الزام قانونی برای نظرسنجی از مردم (گروه هدف) در فرایند بررسی طرح ­ها و لوایح خاص
• آموزش تخصصی عاملان و مدیران اجرایی سلامت
  • آموزش چگونگی تدوین دوره ­های مهارتی برای نیروهای مردمی با تاکید بر مقوله ­های منزلتی
  • آموزش نوع نظارت مناسب برای مجموعه­ های مردمی
  • آموزش شیوه­ های برانگیختن مردم به خودیاری و روش ­های تسهلیگری
  • استفاده از ابزارها و شیوه ­های مناسب در تدوین برنامه ­های مشارکتی سلامت

جمع بندی

در این طرح با بررسی آمار، قوانین و اسنادبالادستی، آسیب­ شناسی وضعیت موجود کشور در حوزه مشارکت مردمی سلامت، به ویژه موضوع همه گیری کووید ۱۹، بررسی تجربیات موفق داخلی و خارجی، مصاحبه با مسئولین حوزه مشارکت در سلامت و گروه­ های مردمی فعال در زمینه سلامت و در نهایت ترسیم درخت مسائل، این نتیجه حاصل آمد که: “نبود همدلی و فهم مشترک میان کنشگران مردمی و حاکمیتی سلامت مانع اصلی ایجاد اکوسیستم پایدار و پویای مشارکت مردم در ارتقای سلامت جامعه ایرانی است.” برای از میان برداشتن این مسئله اساسی، الگویی با تمرکز بر نقش محوری حلقه ­های میانی سلامت ارائه شد تا رابطه «من-تویی» حاکم بر حوزه مشارکت سلامت به رابطه «مایی» تبدیل شده و منجر به شکل­ گیری هستی جدیدی با افق واحد در همکاری و همراهی شود.

این مطالعه در مرکز پژوهش های مجلس شورای اسلامی توسط صدیقه رمضانی تمیجانی در سال ۱۴۰۱ انجام شده است.