مروری بر مدیریت اقلام دارویی در طول پاندمی کووید-19

کووید-۱۹ یک بیماری تنفسی مسری بود که رایج ترین علائم مشاهده شده آن سرفه، تب، تنگی نفس، خستگی، سردرد و اسهال است. این بیماری از آذرماه سال ۱۳۹۸ در جهان همه گیر شد و تا ۱۰ خرداد ۱۴۰۱ بیش از ۵۳۲ میلیون مورد ابتلا به این بیماری در جهان گزارش شد که بالغ بر ۶ میلیون نفر از آنان جان خود را از دست دادند. در ایران نیز تا همین تاریخ تعداد ابتلا و مرگ و میر به ترتیب بیش از «۷ میلیون و ۲۳۱ هزار نفر» و «۱۴۱ هزار و ۳۰۰ نفر» گزارش شده است. دارو یکی از مهم ترین موضوعات در مدیریت یک پاندمی است و ابعاد متعددی اعم از اثربخشی، تامین، مصرف و تجویز منطقی دارد. در بحران کرونا، کمبودهای دارو مشکلات عدیده ای را برای بیماران به وجود آورد که با دوراندیشی بهتر و مدیریت صحیح شبکه دارو امکان کاهش این مشکلات وجود داشت.

ضرورت و اهداف پژوهش

در جریان همه گیری ویروس کرونا، کشورهای مختلف در صدد ایجاد مراکزی برای آمادگی بیشتر در مواجهه با همه گیری های آینده برآمدند که «گروه مشارکت برای آمادگی علیه همه گیری های آینده» توسط بریتانیا مثالی از این موضوع است. بنابراین با توجه به رویکرد جهانی در ایران نیز باید سازوکاری برای مدیریت بهتر همه گیری ها ایجاد شود. یکی از مهم ترین الزامات تصمیم­گیری برای سیاست­گذاران در بحران­های سلامت، پیش­بینی و برآورد شرایط از لحاظ تامین اقلام پیشگیری و درمانی، تعداد مبتلایان و سایر شاخص های موثر در کنترل بیماری است. به بیان دیگر آینده پژوهی در این حوزه می تواند مدیریت همه گیری ها را به راهکارهای مناسبی برساند و این مهم جز با تکیه بر تجربیات گذشته و تحلیل و آسیب شناسی وقایع رخ داده ممکن نخواهد­بود. گزارش پیش رو به بررسی یکی از چالش­ ای مهم یعنی موضوع تامین اقلام دارویی در طی همه گیری کرونا می پردازد و مسائل مرتبط را در حیطه های میزان مصرف، اثربخشی و دسترسی بررسی می ­نماید.

روش ­های مقایسه میزان دارو مورد تقاضا و تامین شده در تابستان 1400

یکی از چالش­های بزرگ در همه­گیری کرونا، موضوع تامین اقلام دارویی بود. کمبودهای دارویی نظیر رمدسیویر، فاویپیراویر و سرم در تابستان ۱۴۰۰ و موج دلتا از جمله پرحاشیه­ترین اخبار در دوران همه­گیری کرونا در ایران بودند. از این رو، این گزارش به بررسی میزان مصرف و تامین یکی از پرمصرف ترین داروها یعنی رمدسیویر در تابستان 1400 می ­پردازد. کمبود داروی رمدسیویر می ­تواند ناشی از عدم تامین کافی دارو، عدم تجویز درست و منطقی و قاچاق معکوس دارو به خارج از کشور باشد که در ذیل مورد بررسی قرار گرفته است. برای این مطالعه مطابق دستورالعمل­های معتبر «دوره 5 روزه» مصرف رمدسیویر برای بیماران بستری عمل شدو محاسبات انجام شده بر این فرض است که تمام بیماران بستری، یک دوره 5 روزه رمدسیویر دریافت کرده اند. در حالی که تمامی این بیماران، اندیکاسیون مصرف این دارو را ندارند؛ لذا در این زمینه تعمداً بیش برآورد صورت گرفته­است.

برای مقایسه میزان داروی مورد تقاضا و تامین شده در تابستان 1400 از سه روش اصلی استفاده شد­ه است.

الف) مقایسه میزان تقاضا و تامین رمدسیویر بر اساس آمار اعلامی وزارت بهداشت

با مقایسه تعداد ابتلا و بستری بیماری کووید-19 در تابستان 1400 بر اساس آمار اعلامی وزارت بهداشت و تخمین میزان رمدسیویر مورد نیاز آن ها عدد ۱,۷۷۴,۰۳۲ دوز به دست می ­آید؛ اما آمار توزیع رمدسیویر در این سه ماه ۳.۹ برابر این مقدار است. این موضوع نشان­دهنده مصرف خارج از منطق دارو در سطح وسیع است.

ب) مقایسه میزان تقاضا و تامین رمدسیویر با تکیه بر الگوی مصرف دارو در بهار 1400

پیک چهارم کرونا در ایران از اواسط فروردین ۱۴۰۰ آغاز شد و تا خرداد ادامه داشت. مجموع کل بیماران بستری در سه ماهه اول 1400، برابر ۱۷۹,۴۶۸ نفر و بنابراین میزان رمدسیویر مورد نیاز در بهار ۱۴۰۰ برابر ۱,۰۷۶,۸۰۸ عدد بوده است. این در حالی است که در این سه ماه ۲,۰۹۱,۵۰۶ عدد مجموع رمدسیویر توزیع شده بوده و میزان توزیع ۱.۹۴ برابر مصرف استاندارد است.

پس از اعمال این ضریب در میزان داروی مورد نیاز در تابستان 1400، عدد 3,441,622 به دست می ­آید ولی در تابستان 1400 توزیع 6,945,858 عدد رمدسیویر انجام شده است. بدین معنی که چنانچه تجویز دارو همانند بهار 1400 نیز انجام می ­شد، باز هم داروی بسیار کمتری از داروی توزیع شده در تابستان تجویز می شد. علی­رغم در نظر گرفتن الگوی تجویز غیرمنطقی در این محاسبات، تعداد داروی توزیع شده همچنان 3,504,236 عدد بیشتر از مقدار پیش­بینی شده طبق الگوی مصرف بهار 1400 است. 

ج) مقایسه میزان تقاضا و تامین رمدسیویر بر اساس یک مطالعه اپیدمیولوژیک پیش_­بینی کننده

در این قسمت، از یک مطالعه اپیدمیولوژیِ موسسه سنجش و ارزیابی سلامت واقع در دانشگاه واشنگتن استفاده شده­ است. در این مطالعه چندین پارامتر از جمله میزان استفاده از منابع بیمارستانی شامل تعداد تخت های بستری و ICU، مدل سازی و پیش بینی شده است که میزان استفاده از منابع بیمارستانی تخت های بستری در این قسمت مورد استفاده قرار گرفته است.

ابتدا برای به دست آوردن متوسط روزهای بستری در بیمارستان با استفاده از داده های چندین مطالعه مختلف، عدد ۵.۰۱ روز به دست آمد. با در نظر گرفتن این عدد به عنوان میانگین مدت بستری بیماران، میزان رمدسیویر مورد نیاز برابر ۱٬۹۳۹٬۴۰۴ دوز پیش­بینی می ­شد اما تعداد رمدسیویر توزیع شده در مجموع این سه ماه با تخمینِ پیشنهادی ۵,۰۰۶,۴۵۴ عدد اختلاف دارد و میزان توزیع واقعی بسیار بیشتر از میزان مصرف پیش­بینی شده است.

چالش ­های ناشی از مصرف خارج از قاعده و کنترل نشده دارو های تامین شده

از مجموع این سه روش نتیجه گیری می ­شود که میزان داروی تامین شده در تابستان ۱۴۰۰ بسیار بیشتر از میزان مورد نیاز برحسب دستورالعمل کشوری بوده است. این مصرف خارج از قاعده و کنترل نشده باعث بروز مشکلات جدی اعم از کمبودهای شدید دارویی، نظیر آنچه در تابستان ۱۴۰۰ مشاهده شد، می ­شود که به برخی از این مشکلات در ادامه اشاره شده است:

• عوارض ناشی از مصرف غیرمنطقی دارو: در دستورالعمل های درمانی معمولا زمانی مصرف یک دارو پیشنهاد می ­شود که اثرات مثبت آن، از عوارض جانبی تحمیل شده بیشتر باشد. مشاهدات نشان می ­دهد که کفه تحمیل عوارض جانبی در بیمارانی که خارج از دستورالعمل ها رمدسیویر را مصرف کرده اند سنگین تر از اثرات سودمند آن بوده است.
• هزینه ناشی از تامین بیش از اندازه دارو: مصرف بیش از حد نیاز رمدسیویر، بیماران و دولت را متحمل هزینه های قابل توجهی کرد. مبلغ هزینه شده برای این دارو خارج از دستورالعمل درمانی کشوری در بهار و تابستان ۱۴۰۰ به ترتیب برابر ۷۱۰ میلیارد و ۳,۴۰۶ میلیارد تومان برآورد شده­است. بنابراین بار مالی ناشی از تامین خارج از دستورالعمل این دارو در شش ماهه نخست سال ۱۴۰۰ برابر ۴,۱۱۶ میلیارد تومان برآورد می ­شود.
• ایجاد اخلال در روند تامین سایر داروها: با توجه به اینکه تزریق رمدسیویر به همراه سرم صورت می ­گیرد، مصرف بی­رویه این دارو کمبود سرم های تزریقی را به همراه داشت.

ارائه پیشنهاد به منظور تامین، تجویز و مصرف منطقی دارو ها

با توجه به بررسی های صورت گرفته جهت تامین، تجویز و مصرف منطقی داروها پیشنهادهایی زیر ارائه می ­شود:

• توجه و نظارت بر روندهای تجویز غیرمنطقی دارو: مطابق بررسی­های انجام شده بخش زیادی از داروها در کاربرد درست خود مصرف نمی ­شوند. از همین رو پیشنهاد می ­شود تا توجه و نظارت بر روندهای تجویز دارو صورت پذیرد.
• مستندسازی اطلاعات و تجربه نگاری وقایع همه­ گیری کرونا در ایران: برای جلوگیری از تکرار اشتباهات گذشته، مستندسازی و تحلیل وقایع ضروری است. همچنین جمع آوری دقیق تر داده ها لازم است. به منظور پیش بینی نیازهای آتی پیشنهاد می ­شود، مرکزی به منظور مستندسازی و تجربه نگاری وقایع شکل بگیرد.
• شکل گیری واحد نظارتی پژوهشی با رویکرد آینده پژوهانه جهت پیش بینی مصرف داروها در بحران های کشور: وجود یک نهاد تخصصی ویژه برای بحران های آینده سبب آمادگی بیشتر در مواجهه و مدیریت کارآمدتر خواهد شد. لذا پیشنهاد می ­شود این واحد در سازمان غذا و دارو به منظور ارزیابی وضعیت بیماری ها، تامین دارو از بازار داخلی و خارجی و استخراج الگوی بحران ها تشکیل شود.

جمع بندی

در جریان همه گیری ویروس کرونا، کشورهای مختلف در صدد ایجاد مراکزی برای آمادگی بیشتر به منظور مواجهه با همه گیری های آینده برآمدند. به همین منظور، گزارش حاضر پس از بررسی چالش های تامین اقلام دارویی در طی همه گیری کرونا به بررسی مسائل مرتبط در حیطه های میزان مصرف، اثربخشی و دسترسی داروها پرداخته است. از همین رو مصرف داروی رمدسیویر به عنوان یکی از پرمصرف­ترین داروها در تابستان 1400 مورد بررسی قرار گرفت. در این بخش میزان داروی مورد نیاز و تامین شده مقایسه شد و نقش تجویز منطقی در تامین دارو مورد بحث قرار گرفت. مشخص شد که دلیل اصلی کمبود این دارو، تجویز غیراصولی آن در دوران کرونا است که مشکلات جانبی دیگری چون کمبود سرم و هزینه­ های بالا برای بیماران و دولت را به دنبال داشت. در پایان نیز پیشنهاداتی مانند توجه و نظارت بر روندهای تجویز غیرمنطقی دارو به منظور تامین، تجویز و مصرف منطقی داروها و تجربه نگاری و آینده پژوهی در زمینه سلامت ارائه شد.

این مطالعه در اندیشکده نحب با همکاری محدثه ساسانی، دکتر حسین شمالی، عطیه بهبودی، فاطمه زهرا خلیلی، مرضیه عباسی، زهره غفاری، فاطمه قنبریان و سمن فلاح سلطانی در سال 1401 انجام شده است.