نسخه الکترونیک و الزامات پیاده سازی آن

نسخه الکترونیک، بهره گیری از ابزار دیجیتال در روند درمان است که موجب حذف دفترچه های کاغذی و اجرای سازوکاری الکترونیک در فرایند درمان می شود. این طرح که با کاهش چشمگیر هزینه های اضافی و پیشگیری از انتقال آلودگی های سطحی همراه است، با ایجاد بستری تمام الکترونیک از خطاهای نسخه نویسی و سواستفاده از دفترچه های کاغذی جلوگیری می کند. در زاویه کلان نیز، تکمیل اطلاعات پرونده سلامت افراد را ممکن و سازوکارهای بهداشتی و درمانی را هوشمند و دقیق خواهد کرد. اکنون پس از از اجرای طرح، هنوز هم موانع و ایراداتی در پیاده سازی آن به چشم می خورد.

ضرورت و اهداف پژوهش

گفتمان نظام سلامت الکترونیک و نسخه الکترونیک از اوایل دهه 80 و در برنامه چهارم توسعه ایجاد شد؛ لیکن این مفاهیم تا بهمن 99 و حذف دفترچه کاغذی به صورت راکد باقی مانده بود. در سازوکار نسخه الکترونیک، پزشک بدون نیاز به دریافت مدرک فیزیکی، تنها با واردکردن کد ملی بیمار در سامانه و مشاهده تصویر و صحت سنجی شماره همراه او، احراز هویت فرد را انجام می دهد، سپس تجویز و دستورات خود را در بستر نسخه الکترونیک ثبت می کند. با مراجعه بیمار به هریک از مراکز درمانی و پاراکلینیک، نسخه برای داروخانه، تصویربرداری، آزمایشگاه یا هر خدمات درمانی دیگر مدنظر پزشک قابل رویت و دسترسی خواهد بود. به موازات دریافت خدمت توسط بیمار، اطلاعات خدمات دریافتی او اعم از اسامی داروها، نتایج آزمایش ها و… در پرونده سلامت وی ثبت می شود و در مراحل و مراجعات بعدی برای پزشک قابل رویت خواهد بود.

اجرای کامل نسخه الکترونیک از صدور تا نسخه پیچی، زیربنای تحقق گام های بعدی نظام سلامت الکترونیک است. با توجه به شرایط کنونی و وضعیت حاضر، مسئله اصلی و اولویت عملیاتی در این چارچوب، پیاده سازی نسخه الکترونیک در کشور است؛ چراکه هدف گذاری برای دستیابی به چشم اندازهای مرحله به مرحله نظام سلامت الکترونیک، وابسته به اجرای نسخه الکترونیک است و این طرح برای ایجاد پرونده و تجمیع داده های سلامت جامعه ضروری است. به همین واسطه در ادامه پژوهش حاضر به بررسی فرایند، چالش ها و راهکارهای عملیاتی شدن نسخه الکترونیک پرداخته خواهد شد.

مزایای نظام سلامت الکترونیکی

برخی از مزایای نظام سلامت الکترونیکی عبارتند از:

• صرفه جویی در هزینه ها: در فرایندهای کاغذی پیشین، منابع بسیاری صرف هزینه های مستقیم و غیرمستقیم می شد. با اجرای طرح نسخه الکترونیک بیش از 400 میلیارد تومان صرفه جویی مستقیم (با عدم چاپ دفترچه) و در حدود 4 هزار میلیارد تومان صرفه جویی غیرمستقیم محقق خواهد شد؛
• جلوگیری از انتقال آلودگی: دفترچه ها و نسخ کاغذی بستری برای انتقال آلودگی های بیماری زا مخصوصا در زمان های حساسی مانند شیوع بیماری های واگیری چون کرونا بودند که با فرایند جدید از انتقال آن ها پیشگیری می شود؛
• کاهش خطا: خطاهای نسخه نویسی و نسخه پیچی از سمت پزشکان و داروخانه ها امری مسبوق به سابقه در فرایندهای درمانی بود که می توانست خطرات جبران ناپذیری را در پی داشته باشد. با الکترونیک شدن این فرایند ضریب خطاهای این چنینی به صورت چشمگیری کاهش خواهد یافت؛
• جلوگیری از سواستفاده از دفترچه های کاغذی: تبانی، استفاده از دفترچه های دیگران و سواستفاده هایی از این دست که در دوره محوریت دفترچه های کاغذی اتفاق می افتاد با رواج نسخه الکترونیک موجودیت خود را از دست می دهد؛
• تکمیل پرونده الکترونیک سلامت: پرونده سلامت الکترونیک با محوریت تجمیع نسخ و اطلاعات بیمار موجب شفافیت کامل در تمامی مراحل درمان خواهد بود.

چالش های پیاده سازی نسخه الکترونیک

پیاده سازی نسخه الکترونیک با چالش هایی نیز موجه است که برخی از آن ها عبارتند از:

• عدم ثبت نسخ توسط پزشکان: ادعاهای متفاوتی ازجمله زمان بر بودن نسخه نویسی الکترونیکی تعدد بیماران اورژانسی و… منجر به همراه نشدن پزشکان با طرح نسخه الکترونیک شده است. عدم ثبت نسخه توسط پزشکان که حلقه اول زنجیره درمان در نسخه الکترونیک هستند، مانعی مهم بر سر راه تحقق طرح است؛
• عدم ارائه خدمات توسط مراکز: بسیاری از مراکز پاراکلینیک اعم از داروخانه ها، مراکز تصویربرداری و… نیز با بهانه های متفاوت از ارائه خدمات در بستر الکترونیک شانه خالی می کنند و به بیماران پیشنهاد محاسبه با نرخ آزاد را ارائه می کنند. این مسئله که در راستای سود و منافع مراکز صورت می گیرد نیازمند عزمی جدی برای فعالیت آن ها در بستر سازوکارهای الکترونیک است؛
• عدم دسترسی بیمار به پرونده الکترونیک سلامت خود: علی رغم راه اندازی سامانه هایی توسط بیمه های پایه، در حال حاضر بیماران حتی برای مشاهده، ارزیابی و آگاهی از وضعیت درمانی، دسترسی کاملی به پرونده سلامت الکترونیک خود ندارند. این سامانه ها عملا بسیاری از نسخ و اطلاعات را به بیمار عرضه نمی کند. این در حالی است که دسترسی به پرونده، حق قانونی بیمار است و در بستر آن امکان ارزیابی خدمات، گزارش دهی و ثبت تخلفات به وجود خواهد آمد؛
• عدم یکپارچگی سامانه های نسخه نویسی: در حال حاضر هرکدام از بیمه های پایه سامانه ای مجزا و اختصاصی برای نسخه نویسی ایجاد کرده اند. همین مسئله موجب سردرگمی پزشک در استفاده از سامانه ها شده است؛ چراکه مراجعه بیمه شدگان مختلف، پزشک را ملزم به استفاده هم زمان از چند سامانه خواهد کرد؛
• عدم همراهی بیمه های تکمیلی با فرایند الکترونیکی: بسیاری از بیمه های تکمیلی برخلاف فرایندهای اجراشده در راستای الکترونیکی شدن خدمات، هنوز پرداخت های خود به بیماران را منوط به ارائه اسناد کاغذی کرده اند.

پیشنهادهایی به منظور اجرای طرح سلامت الکترونیک

نسخه الکترونیک علی رغم تمامی کاستی ها و چالش ها امری ضروری برای ارائه خدمت در بستر درمانی کشور است. تمامی چالش ها و نواقص اجرای این طرح قابل اصلاح بوده و پیاده سازی سراسری آن نیازمند عزمی جدی و هوشمندانه است. الزامات و پیشنهادهای موثر بر اجرای طرح را می توان در دو بخش فنی و سازوکاری تقسیم بندی کرد؛

پیشنهادهای فنی

برخی از این پیشنهادها عبارتند از:

• تفکیک پایگاه داده برخط از پایگاه داده بایگانی: برای کاهش بار داده های سامانه و افزایش سرعت عملکرد، می توان همانند سازوکار سیستم بانکی، پایگاه داده (Database) برخط را از بایگانی جدا نمود و فرایندی برای انتقال داده میان آن ها با زمان بندی مشخص تعریف کرد. با این کار، حجم داده های برخط کاهش یافته و سامانه ظرفیت بیشتری برای فعالیت خواهد داشت؛
• رفع نقایص سازوکاری سامانه: سامانه ثبت نسخه الکترونیکی دارای سازوکارهایی چالش آفرین است. به عنوان مثال ثبت نسخه یا نسخه پیچی در مدت زمان محدود قابل اجراست و یا کاربر در زمان ثبت برخی داروها با خطاهایی از سمت سیستم روبرو می شود. ضروری است نقایصی از این دست، پس از اجرای مرحله اول طرح، در چند ماه گذشته رفع شود.

پیشنهاد سازوکاری

دو مورد از پیشنهادهای سازوکاری نیز عبارتند از:

• گره زدن منافع بیمه ها به نسخه الکترونیک: برای همراهی بیمه ها با طرح نسخه الکترونیک، دولت می تواند بودجه سازمان های بیمه پایه را منوط به اجرای کامل نسخه الکترونیک کند. با این سازوکار بیمه هایی که طبق تبصره 17 قانون بودجه 1399 موظف به پذیرش صرف نسخ الکترونیک شده اند، خود تبدیل به شتاب دهنده طرح خواهند شد؛
• وجود ضمانت اجرایی الزام آور برای تمامی مراکز و کادر درمان: اجرای طرحی که از بازیگران متعدد و با منافع بعضا متضاد تشکیل شده نیازمند وجود الزامات اجرایی است تا در فرایند پیاده سازی آن، مانع تراشی ها و بهانه جویی اخلال ایجاد نکند. ازاین رو باید منافع بازیگران به اجرای نسخه نویسی الکترونیک وابسته شود تا تضمینی برای تحقق آن ایجاد شود.

ارائه الگوی مناسب به منظور تحقق طرح نسخه الکترونیک

در راستای اجرای طرح های حوزه سلامت، اقناع مردم، همراهی و نقش آفرینی آن ها ضرورتی غیرقابل انکار دارد. سلامت الکترونیک، نقطه تلاقی فناوری و خدمات درمانی است. از این رو می توان با بهره گیری از تجارب موفق حوزه فناوری در سالیان اخیر و استفاده این بخش از ظرفیت های مردمی در مسیر توسعه خود، الگوی مناسبی در راستای تحقق طرح نسخه الکترونیک و پرونده الکترونیک سلامت ارائه کرد:

• ارائه دسترسی به پرونده به عنوان حق قانونی بیمار: دسترسی به اطلاعات شخصی، از حقوق قانونی شهروندان به شمار می آید. ماده 8 قانون «انتشار و دسترسی آزاد به اطلاعات» موید این مدعا است که صراحتا بیان می کند: موسسه عمومی یا خصوصی باید به درخواست دسترسی به اطلاعات در سریع ترین زمان ممکن پاسخ دهد. در نتیجه در گام نخست باید امکان دسترسی تمامی شهروندان به اطلاعات سلامت الکترونیک خود (اعم از نسخه الکترونیک، پرونده الکترونیک سلامت و…) فراهم شود؛
• استفاده از بازخوردگیری و ارزیابی مردمی در مسیر پیشبرد طرح: شهروندان در این سازوکار علاوه بر رصد روند درمان و سایر اطلاعات سلامت خود، امکان ارزیابی خدمات دریافت شده و میزان همراهی پزشکان و مراکز درمانی با فرایندهای الکترونیکی را دارا خواهند بود. این مسئله با ایجاد احساس مسئولیت و اثرگذاری اجتماعی، به نقش آفرینی حجم گسترده ذی نفعان حوزه سلامت و بازخورددهی آن ها در اجرای طرح می انجامد. این ظرفیت مردمی در سطح کلان، مسیر پیشبرد اهداف طرح را به مراتب هموارتر و توسعه آن را تسریع خواهد کرد؛
• رتبه بندی پزشکان و مراکز درمانی مبتنی بر نظرات کاربران: جمع سپاری نظرات کاربران به عنوان ابزار دستیابی به خرد جمعی، اساس نقش آفرینی مردمی را تشکیل می دهد. استفاده از بازخورد کاربران، به اصلاح مستمر ساختارها و سیاست ها می انجامد و این مسئله زمینه ساز بهبود کیفیت خدمات و رضایت عمومی خواهد بود. اجرای این راهکار درگرو تجمیع بازخوردهای کاربران و ایجاد سازوکار رتبه بندی پزشکان و مراکز درمانی است. بدان معنا که در گام نهایی باید بر پایه میانگین امتیاز اعطاشده توسط بیماران و نظرات آن ها، نظام رتبه بندی متمرکزی برای پزشکان و مراکز درمانی ایجاد شود.

جمع بندی

گفتمان نظام سلامت الکترونیک و نسخه الکترونیک از اوایل دهه 80 و در برنامه چهارم توسعه ایجاد شد؛ لیکن این مفاهیم تا بهمن 99 و حذف دفترچه کاغذی به صورت راکد باقی مانده بود. اجرای کامل نسخه الکترونیک از صدور تا نسخه پیچی، زیربنای تحقق گام های بعدی نظام سلامت الکترونیک است. از همین رو این پژوهش به بررسی فرایند، چالش ها و راهکارهای عملیاتی شدن نسخه الکترونیک پرداخت. نظام سلامت الکترونیک دارای مزایای بسیاری است که صرفه جویی در هزینه ها و جلوگیری از انتقال آلودگی از جمله آن هاست. در کنار این مزایا، این نظام با چالش هایی نیز مواجه است که عدم ثبت نسخ توسط پزشکان و عدم ارائه خدمات توسط مراکز نمونه هایی از این چالش هاست. پژوهش حاضر به منظور تحقق طرح نسخه الکترونیک اقدام به ارائه الگویی کرد که دسترسی بیماران به پرونده خود و بازخوردگیری از بیماران و رتبه بندی پزشکان در این الگو آمده اند.

این مطالعه در اندیشکده حنان (حکمرانی نرم و فناوری های نوین) توسط حمیدرضا صحفی در سال 1401 انجام شده است.