طراحی الگوی محاسبه و اعلام تعرفه های خدمات درمانی
بررسی و تحلیل نظام تعرفه گذاری سلامت در ایران و کشورهای منتخب و طراحی الگوی بومی محاسبه و اعلام تعرفه¬های خدمات درمانی (دولتی و غیردولتی)
قیمت کالاها و خدمات محوری ترین موضوع تئوری های اقتصادی محسوب می شود. ویژگی های بازار سلامت موجب می شود که نتوان به راحتی تعیین قیمت در این بازار را به نیروهای عرضه و تقاضا سپرد؛ بنابراین دولت ها به صورت مستقیم یا غیرمستقیم در تعیین قیمت کالاها و خدمات مراقبت سلامت دخالت می کنند و تحت عنوان تعرفه گذاری، قیمت کالاها و خدمات مذکور را برای یک دوره زمانی تعیین می کنند. وجود سازوکار شفاف، مناسب و مورد توافق تمام ذینفعان نظام سلامت جهت تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی، تاثیر چشمگیری بر کارکرد صحیح نظام سلامت و دستیابی به اهداف مورد نظر آن خواهد داشت. این در حالی است که مکانیسم تعرفه گذاری و به تبع آن تعرفه های تعیین شده مورد انتقاد ذینفعان نظام سلامت بوده و هر دو طرف عرضه و تقاضای مراقبت های سلامت از تعرفه های مصوب رضایت ندارند.
کلیدواژه: نظام تعرفه گذاری، خدمات درمانی، نظام سلامت
ضرورت و اهداف پژوهش
مولفه اصلی در خرید خدمات درمانی قیمت آن هاست؛ بنابراین چنان چه قصد انجام اصلاحات در نظام سلامت جدی باشد باید به نظام تعرفه گذاری خدمات درمانی توجه ویژه شود. شواهد موجود حاکی از آن است که اجرای قانون بیمه همگانی خدمات درمانی نتوانسته اهداف مورد نظر قانون گذار را تامین نماید. ارائه کنندگان خدمات تشخیصی و درمانی ادعا میکنند که تعرفه ها واقعی نیست و هزینه های مورد نیاز برای تولید خدمات را تامین نمی کند و در عین حال بیماران و سازمان های بیمه گر از بار مالی تحمیل شده به آن ها اظهار نارضایتی می کنند. در این مطالعه تلاش شده است ضمن شناسایی وضع موجود نظام تعرفه گذاری کشور با مقایسه عملکرد کشورهای منتخب، الگویی بومی برای نظام تعرفه گذاری در سه بعد ساختار، فرآیند و نظارت طراحی گردد.
روش‌شناسی پژوهش
این پژوهش در سه مرحله انجام شده است و از نوع توصیفی-تطبیقی است که اهداف کاربردی را محقق می سازد. در مرحله اول، بررسی نظام تعرفهگذاری کشور از روش مرور متون و روش تحلیل محتوا و مصاحبه با ۱۲ نفر از خبرگان این حوزه انجام شده است. در مرحله دوم، بررسی فرآیندهای تعرفهگذاری در کشورهای منتخب با روش تطبیقی صورت گرفته است. در مرحله سوم نیز طراحی الگوی مطلوب از روش دلفی و از طریق تکمیل پرسشنامه توسط ۱۵ نفر از کسانی که سابقه شرکت در جلسات کارشناسی تعرفه گذاری خدمات درمانی کشور را داشتهاند صورت گرفت و مولفه های مورد اجماع در مدل پیشنهادی لحاظ گردید.
آسیب شناسی نظام تعرفه گذاری خدمات درمانی کشور
الف) نظام تعرفه گذاری
وظیفه نظارت بر اجرای صحیح تعرفه ها در کشور به طور موازی بر عهده دانشگاه های علوم پزشکی، سازمان نظام پزشکی و سازمان تعزیرات حکومتی است.این ترکیب به گونه ای تعیین شده است که نمایندگان گروه های ذینفع بازار مراقبتهای سلامت شامل طرف های عرضه، تقاضا و دولت به عنوان تنظیم کننده و ناظر بر روابط و قوانین و مقرارت در آن حضور داشته باشند. خدمات تشخیصی و درمانی در نظام سلامت کشور که برای آن ها تعرفه تعیین می شود را میتوان به سه دسته کلی خدمات ویزیت سرپایی، هزینه اقامت بیمار در بیمارستان و خدمات مبتنی بر ارزش نسبی تقسیم کرد.
تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی براساس قیمت های واقعی و نرخ سرانه حق بیمه درمانی به تصویب می رسد. همچنین قابل مشاهده است که تعرفه های خدمات درمانی ضمن لحاظ قیمت های واقعی، تابعی از سطح درآمد گروه های بیمه شونده و وضعیت اقتصادی و اجتماعی کشور نیز محسوب می شود. در این میان وظیفه نظارت بر اجرای صحیح تعرفه ها در کشور بر عهده کمیت های متشکل از نمایندگان دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی، سازمان نظام پزشکی و سازمان تعزیرات حکومتی است. در حال حاضر در کشور، کارانه و پرداخت بابت خدمات مربوط به هزینه اقامت در بیمارستان دو نوع نظام پرداخت اصلی است.
ب) کاستی ها و ابهامات موجود در نظام تعرفه گذاری
نقایص ساختار و کارکردهای نظام تعرفه گذاری کشور به طور کلی در قالب چهار حوزه اصلی ساختار، فرآیند، نظارت و سایر موارد دسته بندی شدند. برخی از مهمترین مشکلات نظام تعرفه گذاری عبارتند از:
- احتمال وجود تضاد منافع در ترکیب و ماهیت شورای عالی بیمه خدمات درمانی
- صریح نبودن تعریف و چهارچوب خدمات تعرفه گذاری شده
- ابهام در مبانی محاسباتی تعرفه ها
- تعیین تعرفه متفاوت برای خدمت مشابه در بخش های دولتی، خصوصی و عمومی غیردولتی
- ضعیف بودن زیرساخت های اطلاعاتی موردنیاز برای تعیین هزینه تمام شده خدمات
- هم پوشانی داشتن و ضعیف بودن ساختار و فرآیند نظارت بر اجرای صحیح تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی
- عدم تناسب منابع مالی نظام سلامت با مصارف آن
وضعیت نظام های سلامت و تعرفه گذاری در کشورهای منتخب
در مطالعات تطبیقی، وضعیت تعرفه گذاری خدمات سلامت در کشورهای استرالیا، آلمان، انگلیس، ایالات متحده امریکا، کانادا، ژاپن و چین مورد بررسی قرار گرفت. برخی از مهمترین مشاهدات عبارتند از:
- تعیین قیمت خدمات درمانی توسط نهادها و موسسات و با بهره گیری از مشارکت ارائه کنندگان و خریداران عمده بازار خدمات درمانی
- تعیین قیمت به صورت متمرکز و در سطح ملی و یا در سطح محلی و منطقه ای
- تفکیک امور فنی و تکنیکی مربوط به محاسبه و تعیین قیمت های خدمات درمانی از مذاکرات سیاسی از طریق تشکیل کمیته های تخصصی مختلف
- جلوگیری و کاهش تضاد منافع در تصمیم گیری های مربوط به قیمت گذاری خدمات درمانی از طریق اقداماتی همچون الزامات قانونی، تشکیل شوراهایی با ترکیب متوازن ذینفعان، ایجاد شفافیت از طریق تشکیل کمیته ها و موسسات ویژه
- وجود نهادها و متولیان مشخص برای رسیدگی به تخلفات پزشکی برحسب سطح قیمت خدمات درمانی
- تعیین قیمت خدمات درمانی بر مبنای دو ویژگی اصلی توافق خریداران و ارائه کنندگان در تعیین قیمت ها و استفاده از روش های قیمت گذاری مبتنی بر هزینه و به ویژه مبتنی بر هزینه کامل (cost plus) علاوه بر دیگر متغیرها
ارائه الگوی بومی نظام تعرفه گذاری
با توجه به گویه های مورد اجماع خبرگان و مدل پیشنهادی، مهمترین مؤلفه های اصلاحات در الگوی بومی نظام تعرفه گذاری از نظر خبرگان عبارتند از:
- ایجاد ساختاری علمی و متمرکز همراه با رعایت حیطه وظایف و وزن متعادل طرفهای عرضه و تقاضا
- ایجاد رویه یکسان و مدون جهت تعیین تعرفه ها در همه بخشهای دولتی، خصوصی و عمومی غیردولتی
- شفاف بودن مکانیسم نظارت بر تعرفه ها و در عین حال موثر بودن آن
برخی از اصلاحات موردنیاز در حوزه های ساختار، فرآیند و نظارت نظام تعرفهگذاری عبارتند از:
- برقراری تعادل میان آرای طرف های عرضه و تقاضای خدمات درمانی در ساختار شورای عالی بیمه سلامت و مشخص شدن نقش و شرح وظایف نمایندگان
- تشکیل چند موسسه مطالعاتی مستقل به منظور تهیه شواهد علمی در خصوص موضوعات مرتبط با تعرفه گذاری و نیز ارائه نتایج مطالعات. این موسسات و کمیته ها عبارتند از:
- کمیته ای متشکل از نمایندگان انجمن های مختلف پزشکی به منظور تعیین ارزش نسبی خدمات پزشکی و با توانایی بازنگری کتاب ارزش نسبی
- کمیته ای متشکل از متخصصان اقتصاد سلامت، حسابداری، آمار و … به منظور تعیین مبلغ ریالی هر واحد ارزش نسبی، تعیین هزینه تمام شده خدمات خارج از کتاب ارزش نسبی و …
- کمیته ای برای نظارت موثر بر اجرای صحیح تعرفه ها
در فرآیند تعرفه گذاری، باید با انجام اقدامات زیر نسبت به تنظیم تعرفه (قیمت) خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس متوسط هزینه تمام شده خدمات در نمونه مشخصی از مراکز و موسسات درمانی با هدف ایجاد رقابت معیار بندی شده (yardstick competition) و افزایش بهره وری در تولید خدمات تشخیصی و درمانی
اقدام شود:
۱- تفکیک ارزش نسبی کلیه خدمات مندرج در کتاب ارزش نسبی به اجزا حرفه ای و فنی و کل
۲- تعیین حداکثر و متوسط درآمد ماهیانه برای پزشک متخصص
۳- استخراج حداکثر و متوسط تعداد واحدهای ارزش نسبی تولید شده توسط پزشکان در یک ماه یا یک سال از طریق سامانه سپاس یا بانک های اطلاعاتی بیمه های پایه.
۴- محاسبه ارزش ریالی هر واحد جزء حرفه ای از تقسیم اطلاعات حاصل از مراحل ۲ و ۳.
۵- محاسبه ارزش ریالی هر واحد ارزش نسبی فنی از طریق محاسبه هزینه تمام شده اتاق های عمل بیمارستان های منتخب و تقسیم آن بر کل تعداد واحدهای ارزش نسبی فنی تولید شده توسط اتاق های عمل مورد بررسی.
۶- محاسبه هزینه تمام شده ویزیت سرپایی پزشک در سه سطح ویزیت مختصر، متوسط و پیچیده و در سه مرکز شامل مطب، بیمارستان و منزل به تفکیک اجزای حرفه ای و فنی.
۷- ابتدا محاسبه هزینه تمام شده خدمت هتلینگ به تفکیک اتاق های دارای بیش از دو تخت و بخش های ویژه در بیمارستان های منتخب و سپس استخراج متوسط اقامت بیمار بر حسب هریک از خدمات مندرج در کتاب ارزش نسبی در بخشهای عمومی و ویژه (قابل استخراج از سامانه سپاس و بانکهای اطلاعاتی سازمان های بیمه گر پایه). در نهایت تبدیل هزینه هتلینگ هر خدمت به تعداد واحد ارزش نسبی جزء فنی.
۸- محاسبه هزینه تمام شده خدمات آزمایشگاه و تصویربرداری پزشکی به تفکیک اجزای حرفه ای و فنی.
۹- تعیین درصد سود سرمایه توسط شورای عالی بیمه و تصویب هیات وزیران، و اعمال آن در ارزش ریالی اجزای فنی.
۱۰- پرداخت یارانه های دولتی به مراکز تشخیصی و درمانی غیرانتفاعی بر اساس سهم سود سرمایه مندرج در صورت حسابهای صادر شده توسط آن ها برای نوسازی، بازسازی و توسعه مراکز درمانی.
جمع‌بندی
در این مطالعه، تعرفه خدمات تشخیصی-درمانی به عنوان یکی از مهمترین متغیرهای اثرگذار و زیربنایی در اعمال اصلاحات نظام سلامت مورد بررسی قرار گرفته است که همواره محل مناقشه ذینفعان نظام سلامت بوده است. در سالهای اخیر، خصوصا پس از اجرای طرح تحول سلامت به واسطه هزینه های فراوان، چالش تامین مالی نظام سلامت به طور روز افزونی به عنوان اولویت سیاستگذاری مطرح شده است. بر این اساس به منظور اصلاح نظام تعرفه گذاری، برقراری تعادل میان آرای طرف های عرضه و تقاضای خدمات درمانی در ساختار شورای عالی بیمه سلامت و مشخص شدن نقش و شرح وظایف نمایندگان و همچنین تشکیل چند کمیته مستقل به منظور تهیه شواهد علمی در خصوص موضوعات مرتبط با تعرفه گذاری پیشنهاد شد.
این مطالعه در موسسه عالی پژوهش تامین اجتماعی با همکاری فرهاد کوهی در سال ۱۳۹۸ انجام شده است.
