قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری

موضوع ارتقای حقوق و دستمزد پرستاران به ویژه با توجه به عدم تطابق آن با زحمات ایشان و ناچیز بودن آن در مقایسه با دستمزد برخی دیگر از ارائه کنندگان خدمات سلامت، همواره یکی از مطالبات پرستاران بوده است. در همین رابطه قانون «تعرفه­ گذاری خدمات پرستاری و تعدیل کارانه ­های پرستاری» مصوب سال ۱۳۸۶ و قانون «ارتقا بهره­ وری کارکنان بالینی نظام سلامت» مصوب ۱۳۸۸ به تصویب مجلس شورای اسلامی رسیده ­اند؛ اما بعد از گذشت بیش از یک دهه، هنوز در مسیر صحیح اجرا قرار نگرفته­ اند. به نظر می­رسد فقدان برنامه اجرا و ابهام در نتایج اجرای این قوانین در کنار سایر روش ­های جاری پرداخت حقوق و دستمزد به ارائه­ کنندگان خدمات سلامت، از مهم­ترین دلایل تاخیر در اجرایی شدن هر دو قانون بوده است.

کلیدواژه: تعرفه­ گذاری، پرستار، نظام سلامت، خدمات، قانون

ضرورت و اهداف پژوهش

تعرفه در نظام سلامت، جایگاه ویژه­ای دارد به صورتی که گردش مالی سراسری نظام سلامت بر اساس تعرفه بنا گذاشته شده است. واژه «تعرفه» در خدمات پزشکی معادل واژه قیمت در مبادلات بازار است. علت استفاده از عنوان تعرفه این است که قیمت ها از محل تلاقی عرضه و تقاضا در بازار تعیین می شوند؛ این در حالی است که تعرفه به صورت ثابت و برای یک دوره زمانی تعیین می شود و در طول سال مستقل از کارکرد بازار و شرایط آن عمل می کند. تعرفه گذاری خدمات پرستاری چند سالی است که از جانب جامعه پرستاری و نهادهای صنفی منتسب به آن پیگیری می شود. به نظر می­رسد قانون­گذار پرداخت مبتنی بر عملکرد را با تعرفه ­گذاری گره زده است؛ درحالی که تعرفه­ گذاری در بطن خود عدم بهره­ وری و کاهش انگیزه در راستای ارتقا عملکرد کل نظام سلامت را در پی خواهد داشت. از سویی روش­های دیگری نیز برای تعرفه­ گذاری خدمات پرستاری وجود دارد. هدف از پژوهش حاضر بررسی راه­ های ممکن برای اجرایی کردن قوانین و تضمین هم­زمان رضایت­مندی و انگیزه کارکنان به ویژه پرستاران در کنار حفظ کیفیت خدمات سلامت است.

روش شناسی پژوهش

رویکرد پژوهشی گزارش حاضر کیفی است که در مراحل مختلف از روش ­های مختلف گردآوری داده بهره برده است. روش گرد­آوری داده­ ها عمدتا کتابخانه­ ای و مصاحبه با نمونه­ گیری هدفمند بوده است. در این گزارش برای اتخاذ رویکردی جامع و منسجم از الگوی «مثلث تحلیل خط­مشی» استفاده شده است.

بررسی قوانین و آیین نامه های تعرفه گذاری خدمات پرستاری

در بررسی تعرفه گذاری خدمات پرستاری باید به صورت هم زمان دو قانون «تعرفه گذاری خدمات پرستاری و تعدیل کارانه های پرستاری» و «ارتقا بهره وری کارکنان بالینی نظام سلامت» را که به منظور تطابق حقوق و دستمزد پرستاران با زحمات آنان تصویب شده اند را در نظر گرفت؛ چراکه قانون بهره وری در ادامه قانون تعرفه گذاری پرستاری تصویب شده و به نحوی مکمل آن است. آنچه قانون به  صراحت در پی آن بوده، بهره وری کارکنان و نظام سلامت است و مسیر آن را نیز پرداخت مبتنی بر عملکرد قرار داده است. به نظر می رسد قانون گذار به علت عدم آشنایی با پرداخت مبتنی بر عملکرد و بی توجهی به تفکیک قیمت گذاری و نظام جبران خدمات، پرداخت مبتنی بر عملکرد را با تعرفه گذاری گره زده است. این در حالی است که تعرفه گذاری در بطن خود عدم بهره وری و کاهش انگیزه در راستای ارتقا عملکرد کل نظام سلامت را در پی خواهد داشت. نکته حائز اهمیت دیگر آنکه تعرفه گذاری خدمات پرستاری به معنای تعیین ارزش نسبی (RVU) برای خدمات پرستاری نیست. به عبارت دیگر برای تعرفه گذاری در دنیا روش های مختلفی وجود دارد که یکی از آن روش ها، ارزش گذاری نسبی است.

سناریوهای پیشروی اجرای این قانون

با در نظر گرفتن ابعاد مختلف مسئله و زمینه های آن در نظام سلامت در عمل سه سناریو پیش روی اجرای این قانون وجود دارد:

سناریوی اول: عدم پیاده سازی قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری

در این سناریو قیمت گذاری خدمات پرستاری صورت نگرفته و به همین صورت که در حال حاضر وجود دارد، ادامه خواهد یافت. به این مسیر اشکالات مختلفی وارد است. مهم ترین آن مکلف بودن دولت به تعرفه گذاری خدمات پرستاری و پدید آمدن نارضایتی شدید ناشی از مسکوت ماندن این قانون است؛ اما به هرتقدیر اگر تداوم وضعیت فعلی مدنظر قرار گیرد، برخی اصلاحات در تعرفه گذاری و جبران خدمت پرستاری باید اندیشیده شود.

سناریوی دوم: قیمت گذاری خدمات پرستاری بر اساس ارزش های نسبی خدمات

تعرفه گذاری کلیه خدمات (پرستاری و غیر پرستاری) مبنایی برای قیمت گذاری است و نه نظام جبران خدمت؛ بنابراین اجرای تعرفه گذاری با در نظر گرفتن شرایط فعلی دلالت بر قیمت گذاری خدمات پرستاری دارد و دلالت روشن دیگری در اینکه پرداخت به پرستار با چه روشی (کارانه یا غیر آن) صورت گیرد وجود ندارد. در اجرای تعرفه گذاری خدمات پرستاری ذیل این سناریو، ملاحظات مختلف و متعددی وجود دارد که درصورتی که سیاستگذار تصمیم به اجرای آن بگیرد، باید آن ها را مدنظر قرار دهد. این سناریو پس از اجرای تعرفه گذاری خدمات بر اساس ارزش نسبی، دو مسیر پرداخت کارانه ای و پرداخت عملکردی را پیش روی خود دارد:

• پرداخت کارانه ای به معنای پرداخت عملکردی: بررسی و مطالعات صورت گرفته در این پژوهش، نشان می دهد که اجرای پرداخت عملکردی به روش کارانه می تواند مشکلات متعددی مانند امکان بروز بحران و تلاطم در نظام سلامت و افزایش کمیت خدمات ارائه شده به مردم و ایجاد تقاضای القایی به دنبال داشته باشد.
• پرداخت مبتنی بر عملکرد (از محل تأمین مالی تعرفه پرستاری): در این حالت از محل درآمد کسب شده با تعرفه گذاری پرستاری، به پرستاران بر اساس عملکردشان پرداخت می شود؛ در این حالت بخشی ثابت از دریافتی شان حقوق ثابت است و بخش دیگر بر اساس عملکرد به آن ها پرداخت می شود. در این نحو از پرداخت عملکرد، به صورت واقعی عملکرد پرستاران سنجیده می شود و با معیارهای کمی و کیفی ارزیابی صورت گرفته و بر اساس آن پرداخت به آن ها انجام می شود. به نظر می رسد این حالت باعث نارضایتی دوچندان پرستاران خواهد شد. پرستاران توقع دارند که کل آن درآمد (و یا بخش اعظم آن) به آن ها برسد و با اجرای این قانون به این صورت ادراک ناعدالتی آن ها دوچندان می شود. ضمن اینکه در عمل نیز این کار در حال حاضر انجام می شود و تنها کاری که این قانون می تواند بکند، سرازیر کردن منابع جدید به بیمارستان برای افزایش دریافت عملکردی پرستاران است.

سناریوی سوم: قیمت گذاری خدمات پرستاری بر اساس سایر روش ها

سناریوی سوم برخلاف دو سناریوی قبلی که تعرفه گذاری خدمات بر اساس روش ارزش نسبی خدمات را مفروض گرفته است، آن را کنار می گذارد. این سناریو به دلایل مختلفی مانند موارد ذیل حائز اهمیت است:

• اجرای تعرفه گذاری پرستاری مانند آنچه در سناریوی دوم بیان شد، تبعات جبران ناپذیری بر نظام سلامت خواهد داشت؛
• مشکل اصلی پرستاران در قسمت تعرفه گذاری قرار ندارد، بلکه اصلاح نظام جبران خدمات مسئله اساسی آن ها است؛
• آنچه قانون گذار صراحتا هدف گذاری کرده است در قسمت جبران خدمات، بهره وری کارکنان است. این در حالی است که اجرای تعرفه گذاری، منجر به بروز عدم بهره وری خواهد شد؛
• در نظام سلامت تجربه قیمت گذاری خدمات با روش غیر از ارزش نسبی وجود دارد.

لذا استفاده از شیوه ای متفاوت از ارزش نسبی خدمات (RVU) تبعاتی مانند احتمال تداوم نارضایتی پرستاران، ناهمگونی و پاره پاره شدن نظام قیمت گذاری و باقی ماندن اشکالات اساسی وارد به سیستم فعلی تعرفه گذاری را به دنبال خواهد داشت.

سناریوی پیشنهادی

هرکدام از سناریوهای بیان شده معایب و اشکالات خاص خود را دارند. لذا سیاست گذار باید میان آن ها مسیری بهینه بیابد. پژوهشگران این گزارش با توجه به داده های جمع آوری شده در این گزارش و تحلیل های صورت گرفته، در ادامه اقدامات کوتاه مدت و میان مدتی را پیشنهاد می کنند که در نگاه آن ها می تواند علاج واقعی و اساسی نظام قیمت گذاری و جبران خدمات نظام سلامت باشد در عین اینکه به مسائل کوتاه مدت نیز توجه شده است:

پیشنهادهای کوتاه مدت

برخی از این پیشنهادات عبارت اند از:

• یکسان سازی جز حرفه ای تعرفه پزشکی در بخش دولتی و خصوصی؛
• افزایش دریافتی پرستاران با تامین منابع مالی؛
• اصلاح اشکالات وارده بر نظام پرداخت مبتنی بر عملکرد فعلی؛
• محاسبه دقیق تر تعرفه های پزشکی و عادلانه کردن سهم پرستاران از آن.

پیشنهادهای میان مدت

• ارتقا گروه پرستاری ازنظر مهارتی و دانشی و رتبه بندی آن ها بر اساس مولفه هایی همچون مدرک تحصیلی، مهارت و سابقه کار؛
• طراحی و پیاده سازی سیستم جامع قیمت گذاری در نظام سلامت؛
• تعیین میزان و سهم عادلانه کارکنان نظام سلامت از درآمد و تعیین سازوکارها و روش های نظام جامع جبران خدمات؛
• طراحی و ایجاد فرآیندی عادلانه و بازبینی و تصویب قیمت گذاری خدمات سلامت.

جمع بندی

موضوع ارتقای حقوق و دستمزد پرستاران به ویژه با توجه به عدم تطابق آن با زحمات ایشان و ناچیز بودن آن در مقایسه با دستمزد برخی دیگر از ارائه کنندگان خدمات سلامت، همواره یکی از مطالبات پرستاران بوده است. بر این اساس سناریوهای مختلف در رابطه با قانون تعرفه­گذاری پرستاری بررسی شد. در پایان سناریوی جایگزین پیشنهاد شد؛ این سناریو، اصلاح تعرفه­گذاری پرستاری را مشروط به اصلاح موارد دیگری در نظام سلامت می­داند. برخی از این اصلاحات شامل یکسان­سازی جز حرفه ­ای تعرفه پزشکی در بخش دولتی و خصوصی، افزایش دریافتی پرستاران با تامین منابع مالی، ارتقا گروه پرستاری ازنظر مهارتی و دانشی و طراحی و پیاده­سازی سیستم جامع قیمت­ گذاری در نظام سلامت است.

این پژوهش در مرکز رشد دانشگاه امام صادق (ع) با همکاری حمید ایزدبخش، سعید نجبا، محمد آزادی احمدآبادی و محمد سعید صفاری در سال ۱۳۹۹ انجام شده است.