مطالعه موردی طرح نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک در سازمان تامین اجتماعی

فناوری های دیجیتال با سرعتی بیشتر از هر نوآوری دیگری در طول تاریخ پیشرفت کرده اند و موجب تحولات شگرفی در تمام ابعاد زندگی بشر شده اند. همزمان با پیشرفت و افزایش نفوذ فناوری های مختلف (مانند کامپیوترها، تبلت ها و ساعت های هوشمند) ارزش بسیار بالای آنها در بهبود سلامت نیز بیش از پیش آشکار شده است. به دیگر سخن، طیفی از فناوری های مختلف توسعه یافته برای مدیریت کاراکتر سلامت، شیوه های بهتر تشخیص، پایش تاثیر سیاست بر سلامت عموم مردم و فناوری های دیجیتالی ویژه سلامت (سلامت دیجیتال) تاثیرات عمیقی بر چگونگی ارائه خدمات سلامت و نحوه اداره نظام های سلامت داشته اند.

ضرورت و اهداف پژوهش

همزمان با پیشرفت و افزایش نفوذ فناوری های مختلف ارزش بسیار بالای آنها در حفظ و ارتقا سلامت نیز بیش از پیش آشکار شده است. بهینه سازی مصرف منابع و اصلاح مدیریت نظام سلامت بر اساس اطلاعات صحیح، دقیق و با قابلیت دسترسی سریع از طریق ابزارهای سلامت دیجیتال یکی از دغدغه های سیاستگذاران سلامت کشور است. به کارگیری موثر اطلاعات دیجیتال می تواند کیفیت خدمات نظام سلامت را ارتقا بخشد و نقش موثری در نجات جان انسان ها و همچنین بهبود سلامت و رفاه داشته باشد. در این گزارش به مطالعه تحولات ناشی از حکمرانی الکترونیک در نظام سلامت و بررسی تجربیات ایران و سایر کشورها در حوزه نظام سلامت پرداخته شده است. 

حکمرانی الکترونیک در نظام سلامت و تحولات ناشی از آن

امروزه شیوه پاسخ به نیازهای سلامت مردم نسبت به دو دهه گذشته به میزان زیادی تغییر کرده است و این موضوع عمدتا ناشی از تاثیر تحولات فناورانه بر فرایندهای حاکم بر بخش سلامت می باشد. یکی از مهم ترین تغیییرات رخ داده نحوه ثبت و نگهداری اطلاعات است که بر اثر پیشرفت های صورت گرفته در حیطه پروند الکترونیک سلامت، اکنون داده های سلامت ذخیره شده در بستر اینترنت در زمان مناسب در اختیار طیف وسیعی از ارائه دهندگان خدمات سلامت قرار دارند. مورد مهم دیگر، شخصی سازی درمان است. به اینصورت که گسترش فناوری های دیجیتال امکان گردآوری دقیق تر و به هنگام تر داده های مربوط به رفتارهای سلامت را فراهم کرده است. سومین مورد مهم، سلامت از راه دور (Telemedicine) می باشد. سلامت از راه دور شامل استفاده از اینترنت برای برقراری ارتباط میان ارائه دهندگان خدمات سلامت، کلینیک ها و بیماران با هدف تبادل اطلاعات، پایش وضعیت سلامت، بررسی وضعیت تبعیت از رژیم درمانی و تضمین مشارکت مناسب بیماران در مداخلات می شود. مورد بعدی تحول در پروسیجرهای جراحی است. به عنوان مثال، اکنون پیش از جراحی بیماران ترومایی از شبیه ساز سه بعدی (واقعیت افزوده) برای افزایش دقت برش ها و پیش بینی پی آیندهای اجرای مدخلات مختلف استفاده می شود.

تجربه کشورهای پیشرو در زمینه توسعه و استقرار پرونده الکترونیک سلامت

در حال حاضر چهار کشور بریتانیا، هلند، استرالیا و نیوزلند جزء کشورهای پیشرو در زمینه پرونده الکترونیک سلامت هستند. به عنوان مثال، بیش از ۹۰% پزشکان عمومی فعال در نظام طب ملی (NHS) از سامانه های پرونده الکترونیک سلامت استفاده می کنند. در آلمان نیز بسته به ایالات مورد بررسی بین ۴۰% تا ۸۰% پزشکان از نوعی پرونده الکترونیک سلامت استفاده می کنند. نکته قابل توجه این است که برخی از کشورهای پیشرو در زمینه سلامت الکترونیک در حال حرکت به سمت ایجاد پرونده الکترونیک سلامت برای کل دوران زندگی شهروندان خود هستند (به عنوان مثال، کشور ژاپن).

تجربه نظام سلامت استرالیا

استرالیا جز کشورهایی است که بیشترین امید به زندگی را دارد و دسترسی به مراقبت های جامع سلامت با استانداردهای بالا در آن محقق شده است. استرالیا دارای یک برنامه بیمه سلامت همگانی است که به صورت منطقه ای اداره می شود. تجربه نظام سلامت استرالیا در زمینه پیاده سازی پرونده الکترونیک سلامت شامل دو تلاش عمده برای ایجاد یک نظام ملی می شود: الف) پروژه HealthConnect که در سال ۲۰۰۰ آغاز به کار نمود و ب) پروژه Personally Controlled Electronic Health Records. در حال حاضر آژانس سلامت دیجیتال استرالیا (که در سال ۲۰۱۶ تاسیس شده است) مسئولیت اجرای راهبرد سلامت دیجیتال این کشور را بر عهده دارد. از فوریه ۲۰۱۹ تمام ساکنین این کشور دارای نمایه (پروفایل) سلامت هستند. اطلاعات ثبت شده در این نمایه شامل داده های مربوط به نسخه نویسی، یادداشت های پزشکی، ارجاع ها و تصاویر تشخیصی می شود. بیماران به نمایه خود دسترسی دارند و می توانند افراد مجاز برای دسترسی به این اطلاعات را تعیین نمایند. همچنین می توانند اطلاعاتی در مورد آلرژی ها، واکنش های دارویی و تمایلات خود نسبت به مراقبت های سلامت را وارد این نمایه کنند.

تجربه نظام سلامت هلند

همچون نظام سلامت فرانسه، نظام سلامت هلند نیز ترکیبی از رویکرد بیسمارکی بیمه اجتماعی سلامت، حاکمیت مشترک میان دولت، سازمان های تخصصی و بیمه گران سلامت می باشد. نقش اصلی در زمینه تامین مالی خدمات سلامت برعهده صندوق های بیماری غیرانتفاعی و بازگیران مستقل می باشد. در این کشور نظام ارجاع نقش بسیارمهمی در دسترسی به خدمات سلامت و میزان بازپرداخت هزینه ها توسط صندوق های بیماری دارد. در سالیان اخیر پروژه های سلامت الکترونیک هلند پیشرفت های چشمگیری داشته اند، به نحوی که امروزه خدمات پزشکی بر خط (آنلاین)، پرتال های بیمار و طرح های مدیریت بر خط بیماری در دسترس بسیاری از شهروندان قرارد دارند. هرچند که در مقایسه با دیگر کشورهای اروپایی استقرار پرونده الکترونیک سلامت با تاخیر آغاز شده است، اما نظام سلامت هلند در سالیان اخیر به پیشرفت های قابل توجهی دست یافته است، به نحوی که در حال حاضر این کشور یکی از بالاترین نرخ های نفوذ سامانه های الکترونیک را دارد. در بخش سرپایی نیز بخش اعظم پزشکان عمومی و تمام داروخانه ها از پرونده سلامت استفاده می کنند. نکته قابل توجه این است که رویکرد در پیش گرفته شده  توسط این کشور از ادغام تدریجی و وجود همزمان چند سامانه الکترونیک حمایت می کند. 

تجربه نظام سلامت چین

نظام سلامت چین متشکل از سه سیستم مستقل اما دارای ارتباطات داخلی می باشد: یک نظام تامین مالی، یک نظام ارائه خدمت و یک نظام نظارتی. از سال ۲۰۰۹ تمرکز تامین مالی مراقبت های سلامت بر بیمه اجتماعی بوده است (دو طرح برای شاغلان و ساکنان شهری و یک طرح برای مناطق روستایی). سه طرح بیمه ای این کشور بیش از ۹۵% جمعیت کشور را پوشش می دهند و به علت سطوح مختلف تامین مالی بسته های خدمت آنها متفاوت است. در حال حاضر تمام بیمارستان های سطح سوم این کشور دارای سامانه اطلاعاتی بیمارستانی هستند و حدود ۸۰% بیمارستان های واقع شده در سطح اول و دوم این کشور به سامانه الکترونیک دسترسی دارند و مسیر طی شده توسط دولت چین برای استقرار پرونده الکترونیک سلامت/پزشکی مشابه با کشور استرالیا است (یک برنامه پیش آزمایی اجرا شد و سپس استان های مختلف این کشور اقدام به توسعه برنامه مد نظر خود نمودند). در حال حاضر دولت های استانی و محلی سرمایه گذاران اصلی در شبکه های اطلاعات سلامت منطقه ای و فناوری اطلاعات سلامت در بیمارستان های عمومی هستند. دولت مرکزی نیز مسئولیت تسهیل بررسی استانداردها و توسعه زیر ساخت های فناوری اطلاعات را بر عهده دارد.

حاکمیت الکترونیک در بخش سلامت ایران و اهداف آن

سابقه نخستین اقدامات الکترونیک سازی خدمات سلامت در ایران به پیش از انقلاب اسلامی باز می گردد. در آن زمان مطالعاتی پیرامون کاربست رایانه در سازمان تامین اجتماعی و وزرات بهداری وقت وجود داشت که با وقوع  انقلاب اسلامی متوقف شد. پس از پایان یافتن جنگ تحمیلی و رسیدن کشور به ثبات نسبی، سازمان تامین اجتماعی در اواخر دهه ۷۰ شروع به استفاده از سامانه های الکترونیکی در آزمایشگاه های تحت پوشش خود نمود که یکی از اولین گام ها برای توسعه سامانه های اطلاعات پزشکی محسوب می شود. دهه ۷۰ مترادف با حرکت به سمت سامانه اطلاعات سلامت از طریق مکانیزه ساختن خدمات آزمایشگاهی و به برخی از خدمات رادیولوژی  بود. عمده سامانه های توسعه یافته در طول این دهه در پی تامین نیازهای اطلاعاتی ضروری بیمارستان ها بودند. در ابتدای دهه ۱۳۸۰، وزارت بهداشت با تاکید بر نقش پررنگ فناوری اطلاعات و ارتباطات در بهبود کارایی عملکردهای نظام های سلامت اقدام به تاسیس «دبیرخانه توسعه کاربری فناوری ارتباطات و اطلاعات بهداشتی (تکفاب)» نمود. تاسیس این دبیرخانه سرآغازی بر بحث سلامت الکترونیک در کشور بود. ایجاد این دبیرخانه سرآغازی بر راه اندازی سامانه ها و پایگاه های داده ای مختلف در کشور شد. با گسترش زیرساخت های الکترونیک کشور و همچنین افزایش توانمندی شرکت های نرم افزاری فعال در دهه ۸۰، در دهه ۹۰ چندین سامانه مهم توسعه یافت که تا حدودی زمینه را برای استقرار پرونده الکترونیک سلامت در کشور فراهم ساختند، از جمله سامانه های سینا، سیب، پارسا و ناب. در سال ۱۳۹۵ برنامه ششم توسعه تصویب و ابلاغ شد. این قانون شامل چند الزام مهم در زمینه گسترش سلامت الکترونیک می شد.

• تشکیل پایگاه برخط بیمه شدگان درمان کشور در سازمان بیمه سلامت؛
• الزام وزارت بهداشت به استقرار پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان؛ و
• الزام سازمان های بیمه گر به خرید خدمات صرفا از طریق سلامت پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان.

در سال ۱۳۹۷ سازمان تامین اجتماعی نسخه نویسی الکترونیک را در مراکز غیرملکی طرف قرارداد خود در ۳۱ مرکز استان کشور اجرا نمود.

 در سال ۱۳۹۸ چند برنامه که نقش تسهیل گری مهمی در استقرار نسخه نویسی الکترونیک داشتند رونمایی شدند، از جمله پایگاه برخط استحقاق سنجی بیمه شدگان کشور توسط سازمان بیمه سلامت ایرانیان. در آبان ۱۳۹۸ نیز سازمان بیمه سلامت ایرانیان پروژه نسخه نویسی الکترونیک خود را که از استان کرمان آغاز شده بود به ۲۳۵ شهر گسترش داد. در ادامه در اسفند ۱۳۹۹ سامانه نسخه نویسی الکترونیک سازمان تامین اجتماعی به شکل رسمی در تمام کشور استقرار یافت و اعلام شد که از این تاریخ سازمان تامین اجتماعی دیگر دفترچه کاغذی صادر نمی کند. همچنین، در اردیبهشت ۱۴۰۰ سازمان بیمه سلامت نیز آغاز طرح «حذف تدریجی دفترچه و کاهش کاربرد آن» را اعلام کرد.

جمع بندی

در طول سه دهه گذشته  با درک ارزش بالای سلامت الکترونیک در کشور ما پروژه های مختلفی اجرا شده اند، از جمله سامانه های سیب، سینا، پارسا، ناب که در سطح اول ارائه خدمت مورد استفاده قرار می گیرند. کلان پروژه نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک نیز به عنوان گام بلندی در راستای ایجاد پرونده الکترونیک سلامت از ابتدای دهه ۹۰ در حال اجراست و هم اکنون به پیشرفت های قابل توجهی دست یافته است. البته باید توجه داشت که همچنان مسیری طولانی برای استقرار کامل پرونده الکترونیک سلامت در کشور در پیش روست.

این مطالعه در موسسه عالی پژوهش تامین اجتماعی توسط صادق غضنفری در سال ۱۴۰۰ انجام شده است.