پنج نکته انتقادی در باب حذف ارز ترجیحی دارو
مرکز ارزیابی سیاستی ایران به نقد مرکز طراحی حکمرانی نرم سامان در یادداشت «ارز ترجیحی؛ وارونگی منطق صنعتیشدن در داروسازی» پرداخته است.
رضا پورکاویان، مدیر مرکز ارزیابی سیاستی ایران
اخیرا یکی از اندیشکدههای کشور، یادداشتی انتقادی با عنوان «ارز ترجیحی؛ وارونگی منطق صنعتیشدن در داروسازی» را در نقد تخصیص ارز ترجیحی به بخش دارو عنوان کرده است و آن را به عنوان سیاستی ضدصنعتی برای اقتصاد کشور تعریف کرده است. با این حال، برحسب مسئولیت علمی و اجتماعی، ضروری است چند نکته ای را در نقد این یادداشت عنوان سازیم:
۱) نخستین پرسش پس از مطالعه این یادداشت آن است که در صورت حذف ارز ترجیحی دارو، چه سازوکار جایگزینی برای حمایت از مصرفکننده و حفظ دسترسی بیماران به دارو پیشبینی شده است و آیا این سازوکار، از ظرفیت اجرایی و کارآمدی لازم برخوردار است یا خیر؟ مدافعان حذف ارز ترجیحی، عموماً پیشنهاد میکنند که منابع حاصل از حذف این سیاست، از طریق سازوکارهای بیمهای به مصرفکننده منتقل شود تا افزایش قیمت دارو مستقیماً به خانوارها تحمیل نشود. با این حال، مسئله اصلی صرفاً طراحی نظری این جایگزین نیست، بلکه امکان تحقق عملی آن در بستر نهادی و مالی نظام سلامت کشور است. تجربه سالهای اخیر، مانند طرح دارویار، نشان داده است که ساختار بیمهای کشور، چه از حیث منابع مالی و چه از منظر ظرفیت اجرایی، توان پوشش کامل شوک ناشی از آزادسازی قیمت دارو را ندارد. از سوی دیگر، دولت نیز در ایفای بهموقع تعهدات خود به سازمانهای بیمهگر با چالشهای مزمن مواجه بوده و همین مسئله موجب انباشت بدهی، تأخیر در پرداخت مطالبات و اختلال در زنجیره تأمین دارو شده است. در چنین شرایطی، انتقال یارانه از ابتدای زنجیره به انتهای آن، بدون فراهم بودن الزامات نهادی و مالی لازم، نهتنها به افزایش کارآمدی منجر نمیشود، بلکه میتواند هزینههای درمان را مستقیماً به بیماران منتقل کند و دسترسی اقشار آسیبپذیر به دارو را کاهش دهد. به بیان دیگر، سیاستی که پیشنیازهای اجرایی آن فراهم نیست، حتی اگر در سطح نظری قابل دفاع باشد، در عمل میتواند به شکست سیاستی و تعمیق نابرابری در سلامت بینجامد.
2) براساس ادعای سازمان غذا و دارو، بخش قابل توجهی از ارز ترجیحی تخصیصیافته به حوزه دارو، صرف تأمین داروهای حیاتی برای بیماران مبتلا به بیماریهایی مانند دیابت (بهویژه انسولین)، انواع سرطان، هموفیلی و برخی بیماریهای خودایمنی میشود. بسیاری از این داروها آن است که یا فاقد تولید داخلی هستند، یا تولید داخلی آنها بسیار محدود است و هنوز نمیتواند بهطور کامل پاسخگوی نیاز بیماران باشد. افزونبراین، ماهیت تخصصی و حساس این داروها سبب میشود که جایگزینی آنها با گزینههای دیگر همواره امکانپذیر نباشد. از این منظر، تقلیل مسئله ارز دارو به یک موضوع صرفاً صنعتی یا صرفاً مرتبط با سیاستهای توسعه تولید داخلی، نادیده گرفتن ابعاد انسانی و اجتماعی این حوزه است. گروههای بیماران مصرفکننده این داروها جزو آسیبپذیرترین اقشار نظام سلامت به شمار میآیند و تداوم دسترسی آنها به داروهای حیاتی، مستقیماً با بقای آنان گره خورده است.
3) همچنین، در ارزیابی آثار تخصیص ارز ترجیحی به واردات اقلام مرتبط با دارو، باید با دقت بیشتری پرسید که چه سهمی از این واردات واقعاً دارای مشابه داخلی قابل اتکا و رقابتپذیر است. بخشی از این اقلام، از جمله مواد اولیه دارویی، واسطهایها و برخی نهادههای تخصصی، یا اساساً در داخل کشور تولید نمیشوند، یا تولید داخلی آنها از نظر کیفیت، ظرفیت تأمین و صرفه اقتصادی، پاسخگوی نیاز صنعت نیست (اگر اشتباه نکرده باشم، براساس آمار سازمان غذا و دارو، بیش از نیمی از داروها و مواد اولیه وارداتی، معادل داخلی ندارد). در نتیجه، نمیتوان تمام واردات این حوزه را بهسادگی در تعارض با توسعه تولید داخل یا بهمنزله تضعیف رقابتپذیری داخلی تلقی کرد. در حقیقت، بسیاری از بنگاههای داخلی، چه از حیث توان فنی و چه از منظر مقیاس اقتصادی، هنوز امکان تولید بخشی از این اقلام را ندارند. در برخی موارد نیز ورود به تولید داخلی این نهادهها، به دلیل محدود بودن بازار، هزینه بالای سرمایهگذاری، الزامات فناورانه یا دشواری تأمین استانداردهای کیفی، برای تولیدکننده داخلی توجیه اقتصادی ندارد. در چنین شرایطی، محدود شدن دسترسی به واردات یا افزایش هزینه تأمین این اقلام، بیش از آنکه به تعمیق ساخت داخل منجر شود، میتواند به کمبود مواد اولیه و نهادههای ضروری در زنجیره تولید دارو بینجامد. پیامد مستقیم چنین وضعیتی، بروز اختلال در سمت عرضه صنعت داروسازی است. در این معنا، تولیدکنندگان، به دلیل افزایش هزینه یا دشواری تأمین نهادهها، با کاهش ظرفیت تولید، تأخیر در تولید یا حتی توقف تولید برخی اقلام مواجه میشوند. از سوی دیگر، افزایش قیمت دارو ناشی از حذف یا تضعیف حمایتهای ارزی، صرفاً یک مسئله هزینهای در سطح تولید نیست، بلکه از سمت تقاضا نیز بر تولید اثر میگذارد. هنگامی که قدرت خرید بیماران و خانوارها کاهش مییابد و نظام بیمهای نیز توان جبران کامل این افزایش قیمت را ندارد، بخشی از تقاضای مؤثر برای دارو تضعیف میشود. بنابراین، صنعت داروسازی ممکن است همزمان از دو سو تحت فشار قرار گیرد و منتج به رکود شود.
4) یکی از پیشفرضهای قابل مناقشه در برخی از تحلیلها، فرض وجود رابطهای مستقیم میان حذف ارز ترجیحی، یا آنچه از آن بهعنوان رانت ارزی یاد میشود (رجوع شود به یادداشتی با عنوان «بازاندیشی در گفتمان رانت: نقدی بر سیاستزدایی» در نقد گفتمان رانت در ایران)، با افزایش نوآوری و رقابتیتر شدن صنعت داروسازی است. در این دیدگاه، چنین تصور میشود که با حذف این حمایت ارزی، بنگاهها بهطور خودکار به سمت سرمایهگذاری در تحقیق و توسعه، داخلیسازی فناوری و در نهایت ارتقای رقابتپذیری سوق پیدا خواهند کرد. با این حال، این گزاره در عمل با محدودیتهای مهمی مواجه است و تعمیم آن به کل صنعت دارو با واقعیتهای ساختاری این صنعت سازگار نیست. در خوشبینانهترین حالت، حذف ارز ترجیحی ممکن است تنها در آن بخشهایی از بازار دارو که پیشتر نیز از ظرفیت تولید داخلی برخوردار بودهاند، به تقویت رقابت میان تولیدکنندگان داخلی بینجامد. اما در بخشهایی که تولید داخلی اساساً شکل نگرفته یا ظرفیت آن بسیار محدود است، چنین انتظاری چندان واقعبینانه نیست. به بیان دیگر، حذف یک ابزار حمایتی لزوماً به ایجاد ظرفیتهای فناورانه جدید منجر نمیشود. علاوه بر این، هیچ تضمینی وجود ندارد که شرکتهایی که تاکنون در نقش واردکننده فعالیت میکردهاند، پس از حذف ارز ترجیحی به سمت تولید و نوآوری حرکت کنند. ورود به تولید دارو، بهویژه در حوزههای پیشرفته، مستلزم سرمایهگذاری سنگین در تحقیق و توسعه، زیرساختهای فناورانه، اخذ استانداردهای کیفی سختگیرانه و تحمل دورههای طولانی بازگشت سرمایه است که برای بسیاری از بنگاهها، بهویژه در محیطی با نااطمینانیهای اقتصادی و سیاستی، توجیهپذیر نیست. در نتیجه، در بسیاری از حوزهها تنها تعداد محدودی از شرکتهای داخلی که از پیش به توان فنی، زیرساخت تولید و منابع لازم برای تحقیق و توسعه دست یافتهاند، امکان تولید معادل داخلی برخی اقلام وارداتی را خواهند داشت. در چنین شرایطی، بهجای شکلگیری یک بازار رقابتی گسترده، این احتمال وجود دارد که بازار به سمت تمرکز و انحصار محدود در میان چند تولیدکننده داخلی حرکت کند. به بیان دیگر، اگر هزینههای بالای تحقیق و توسعه و موانع ورود برای سایر بنگاهها پابرجا بماند، حذف ارز ترجیحی نهتنها تضمینی برای افزایش نوآوری و رقابتپذیری نخواهد بود، بلکه میتواند در برخی بخشها به تقویت ساختارهای انحصاری در بازار دارو بینجامد.
5) در نهایت، حتی اگر قرار باشد به حوزه دارو صرفاً از منظر منطق توسعه صنعتی نیز نگریسته شود، باز هم اتخاذ سیاستهای تعدیلی مستلزم احراز پیششرطهایی است که نادیده گرفتن آنها میتواند به شکست سیاست منجر شود. در این چارچوب، میتوان به سه شرط کلیدی مورد تأکید ایندرمیت گیل، اقتصاددان ارشد و معاون ارشد اقتصاد توسعه در گروه بانک جهانی اشاره کرد که اخیراً نیز در یادداشتی گرانقدر از یکی از اندیشکدهای داخلی نیز مورد توجه قرار گرفتهاست. از منظر او، پیش از اجرای سیاستهای تعدیلی و اصلاحی، باید ارزیابی شود که آیا حوزه مورد نظر واجد سه ویژگی اساسی هست یا خیر: 1) برخورداری از اندازه بازار داخلی کافی؛ 2) وجود ظرفیت تکنوکراتیک و اجرایی مؤثر در دولت؛ و 3) در اختیار داشتن فضای مالی لازم برای آزمون و خطا و تحمل هزینههای گذار. با اتکا به این چارچوب تحلیلی، میتوان استدلال کرد که حوزه دارو و بهویژه سیاستهای مرتبط با دارویاری، در شرایط کنونی کشور از هر سه منظر با محدودیتهای جدی مواجه است. بازار داخلی دارو، بهویژه در بخشهای تخصصی و داروهای حیاتی، از عمق و مقیاس لازم برای پشتیبانی از رقابت گسترده و سرمایهگذاریهای پرهزینه صنعتی برخوردار نیست. همزمان، ظرفیت تکنوکراتیک دولت در طراحی، هماهنگی و اجرای سیاستهای پیچیده و چندلایه در این حوزه، به دلیل چالشهای نهادی، محدودیتهای اجرایی و ناپایداری سیاستی، با ضعفهایی ساختاری روبهروست. افزون بر این، وضعیت مالی دولت و نظام سلامت نیز بهگونهای است که فضای مانور لازم برای آزمون سیاستهای پرریسک و تحمل پیامدهای احتمالی آنها را فراهم نمیکند.
بنابراین در چنین شرایطی، اتخاذ سیاستهای تعدیلی در حوزهای بهشدت حساس مانند دارو، بدون برخورداری از این پیشنیازها، نهتنها با منطق توسعه صنعتی سازگار نیست، بلکه میتواند به افزایش ریسکهای اقتصادی، اجتماعی و سلامت عمومی منجر شود. بنابراین، حتی با معیارهای حداقلی توسعه صنعتی نیز، حوزه دارویاری در وضعیت کنونی در موقعیتی ضعیف برای پذیرش چنین اصلاحاتی قرار دارد و نیازمند رویکردی محتاطانهتر و مبتنی بر تقویت تدریجی ظرفیتها، و نه شوکهای سیاستی پرهزینه است.
