بررسی چالش های نسخه 03 برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع

سلامتی، محور توسعه اجتماعی، اقتصادی، سیاسی و فرهنگی کلیه جوامع بشری بوده و اهمیت ویژه در توسعه زیرساخت بخش های مختلف جامعه دارد. با توجه به اینکه سلامت از حقوق اولیه افراد جامعه است؛ دولت وظیفه دارد آن را با رعایت عدالت تامین کند. باتوجه به اهمیت سلامتی در توسعه کشور، هدف نهایی نظام ارائه خدمات بهداشتی و درمانی هرکشوری، ارتقای سطح سلامت آحاد مردم با دسترسی عادلانه همه افراد جامعه به خدمات بهداشتی درمانی است. از این رو فرصت دسترسی یکسان به خدمات بهداشتی درمانی همواره مورد توجه محققان در کشورهای مختلف جهان بوده است. طرح پزشک خانواده یکی از برنامه هایی است که در این جهت طرح ریزی شده است.

ضرورت و اهداف پژوهش

در سال 1381، طرح پزشکی خانواده و نظام ارجاع در ایران مطرح و از سال 1384 پیاده سازی آن در نظام سلامت کشور آغاز شده است. در دولت های مختلف، نسخه های مختلف این برنامه طراحی و بخشی از آن اجرا شده است. اما اجرای تمام و کمال نظام ارجاع و سطح بندی خدمات با محوریت پزشکی خانواده، از ابندا با مشکلات زیادی همراه بوده که باعث ایجاد دیدگاه نامناسب نسبت به این طرح در میان مردم و پزشکان شده است. این مسئله باعث شده تا مردم و پزشکان این طرح را محدودیتی برای دریافت و ارائه خدمات ببینند. به همین دلیل اجرای مجدد برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع با چالش های بسیاری همراه شده است. از این رو در این پژوهش به بررسی چالش ها و ایرادات برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در ایران پرداخته شده است.

پزشکی خانواده و نظام ارجاع در ایران

از سال 1381 طرح پزشکی خانواده و نظام ارجاع به عنوان بهترین گزینه جهت اصلاح نظام سلامت کشور مطرح شد و سرانجام در سال 1384 فعالیت آن در مناطق روستایی و نیز مناطق شهری زیر بیست هزار نفر با اهداف، ایجاد نظام ارجاع در کشور، افزایش پاسخگویی در بازار سلامت، افزایش دسترسی مردم به خدمات سلامت و کاهش هزینه های غیرضروری در بازار سلامت و افزایش پوشش خدمات آغاز شد. در نظام سلامت ایران، مراقبت های سلامت در سه سطح به جامعه ارائه شد:

• سطح یک شامل ارتقای سلامت، خدمات پیشگیری و درمان های اولیه، ثبت اطلاعات در پرونده الکترونیک سلامت، ارجاع و پیگیری وضعیت بیمار؛
• سطح دوم شامل خدمات تخصصی سرپایی یا بستری؛
• سطح سوم شامل خدمات فوق تخصصی سرپایی یا بستری.

این طرح در سال 1392 مورد بازنگری قرار گرفت و به صورت آزمایشی در مناطق شهری استان فارس و استان مازندران اجرا شد. استقرار برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در دو استان فارس و مازندران تنها در سطح یک به حد قابل قبولی رسید و در سطح دو و سه با موفقیت همراه نبود. عدم فرهنگ سازی مناسب در بطن جامعه، عدم رضایت تیم درمان از پرداختی ها، شرکت نکردن جمعیت قابل توجهی از پزشکان در این طرح، عدم انسجام و انفکاک بین بخش ها و ترسیم نشدن فرایند درست و یکپارچه در نظام سلامت را می توان از موانع و علل عدم موفقیت طرح نظام ارجاع در ایران برشمرد.

چالش ها و موانع اجرای برنامه پزشکی خانواده

از اسفند 1401 نسخه 03 این طرح در دستورکار وزارت بهداشت قرار گرفته است. با توجه به اجرای چندین باره برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع و اشکالات فراوان در اجرای این برنامه و عدم دستیابی به اهداف مطروحه، باید در اجرای نسخه 03 برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع کمال احتیاط را اعمال کرده و حتی الامکان چالش ها، نارسایی ها و ایرادات برنامه مذکور رفع گردد. با توجه به پژوهش ها و بررسی های صورت گرفته، چالش ها و موانع اجرای برنامه مذکور در کشور به شرح ذیل است:

نیازسنجی و بسته خدمات سلامت

یکی از اهداف اجرای نظام ارجاع و پزشکی خانواده، افزایش بهره وری و پاسخگویی به نیازهای واقعی سلامت بوده که این امر نیازمند برنامه ریزی در سطوح مختلف و ارزیابی و تعیین نیازهای مردم در حوزه سلامت است. نیازسنجی سلامت در نسخه 03 شیوه نامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری دیده شده است؛ ولی با توجه به اهمیت بسیار زیاد آن، باید با جزئیات بیشتری به آن پرداخت.

تامین مالی برنامه و ضمانت اجرایی برنامه

باتوجه به لزوم اجرای طرح پزشکی خانواده و نظام ارجاع و بار مالی طرح برای نظام سلامت ایران، در نظرگرفتن منبع پایدار مالی جهت اجرای طرح مذکور الزامی است. پیش بینی منابع مالی پایدار جزء ملزومات و پیش نیازهای اجرای طرح 03 پزشکی خانواده و نظام ارجاع است. از این رو تامین مالی به عنوان ضمانت اجرایی برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع عمل کرده و از عدم اجرای آن جلوگیری می کند.

اجرای راهنماهایی بالینی

با توجه به لزوم نظارت بر برنامه و اجرای راهنماهای بالینی در نظام ارجاع، آغاز اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع بدون راهنماهای بالینی بی معنا بوده و بلاشک این برنامه به اهداف خود دست پیدا نخواهد کرد. همچنین با توجه به مقاومت پزشکان و سایر کادر درمان در مقابل اجرای راهنماهای بالینی، پیشنهاد می شود ضمن فرهنگ سازی و اقناع تیم درمان پزشکی خانواده، تدوین راهنماهای بالینی به صورت همزمان صورت گرفته و اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع پس از آن آغاز شود.

نظارت و ارزیابی عملکرد

با توجه به رویکرد اصلاحات در نظام سلامت و نیز اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع با هدف افزایش کیفیت خدمات و بهره وری نظام سلامت، اصلاح نظام ارزیابی یکی از ضرورت های اصلی است. با توجه به اهمیت ارزیابی عملکرد در نظام سلامت و همچنین لزوم تعیین سازوکار و شاخص های ارزیابی عملکرد تشکیل شده و با توجه به الگوی ارزیابی عملکرد سایر کشورها و همچنین با استفاده از تجربیات گذشته در ارزیابی عملکرد نظام ها، مدل بومی نظارت و ارزیابی عملکرد برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع را طراحی کند.

آموزش پزشکی

تیم پزشکی خانواده باید براساس نیاز جامعه و تقاضایی که وجود دارد، آموزش دیده و تربیت شوند. برخی انتقاداتی که به آموزش پزشکی مطرح است و در برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع باید به آن پرداخت و این مشکلات را حل کرد، شامل برهم زدن نسبت نیروهای متخصص در مقابل نیروهای عمومی، تمرکز بیش از اندازه محتوای آموزشی بر درمان بیماری ها، ضعف در توانمندسازی پزشکان برای مدیریت نظام شبکه و سیستم مراقبت های بهداشتی اولیه و فقدان آموزش در زمینه های علوم اجتماعی و انسانی هستند.

فرهنگ سازی

یکی از مسائل مهم در رابطه با اهمیت فرهنگ سازی در برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع، این است که مردم از کلیات و محتوای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع آگاهی پایینی دارند؛ در نتیجه به توانمندی پزشک عمومی و پزشک خانواده خود اعتماد کافی نداشته و مایل هستند به پزشک متخصص و فوق تخصص مراجعه کنند. همچنین با اجرای چندین باره برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در سال های اخیر و همچنین وجود نارسایی ها و چالش های فراوان در اجرای آن، ذهنیت مردم جامعه نسبت به این طرح خدشه دار شده و برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع را به عنوان مانعی برای دریافت مراقبت های بهداشتی درمانی می پندارند. با توجه به موارد ذکر شده، لزوم فرهنگ سازی و افزایش آگاهی جامعه در رابطه با برنامه پزشکی خانواد و نظام ارجاع بر همگان مبرهن است. در این رابطه می تواند با استفاده از وسایل ارتباط جمعی همچون صداوسیما و سازمان های مردم نهاد مربوطه به فرهنگ سازی و اهداف تعیین شده دست یافت.

جمع بندی

اجرای طرح پزشکی خانواده و نظام ارجاع از سال 1384 در نظام سلامت کشور آغاز شده است. این طرح در سال 1392 مورد بازنگری قرار گرفت و به صورت آزمایشی در مناطق شهری استان فارس و استان مازندران اجرا شد. استقرار برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در دو استان فارس و مازندران با موفقیت زیادی همراه نبود. از اسفند 1401 نسخه 03 این طرح در دستورکار وزارت بهداشت قرار گرفته است. با توجه به اجرای چندین باره برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع و اشکالات فراوان در اجرای این برنامه و عدم دستیابی به اهداف مطروحه، باید در اجرای نسخه 03 برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع کمال احتیاط را اعمال کرده و حتی الامکان چالش ها، نارسایی ها و ایرادات برنامه مذکور رفع گردد. در این راستا عدم فرهنگ سازی مناسب در بطن جامعه، عدم رضایت تیم درمان از پرداختی ها، شرکت نکردن جمعیت قابل توجهی از پزشکان در این طرح ازجمله موانع شناسایی شده اجرای این طرح هستند.

این مطالعه در مرکز تحقیقات ثریا توسط علی چهرقانی با همکاری مهرداد افضلی و سیدمحمدمعین میرابراهیمی در سال 1402 انجام شده است.