رویکردها و ملاحظات اساسی مسئله بهداشت و درمان در جمهوری اسلامی ایران

حفظ سلامت آحاد جامعه، یکی از وظایف مناقشه ناپذیر دولت ها در قبال شهروندانشان است. دولت ها می دانند که نسبت به سلامت اتباعشان مسئولیتی دارند اما چگونگی نگرش دولت ها در به جای آوردن این مسئولیت، نظام سلامت در کشورهای مختلف را بعضاً بسیار متفاوت از هم ساخته است. ممکن است در یک دولت، نگرش حاکم در قبال سلامت شهروندان، نگرش هزینه ای (درمان محور) باشد که در این صورت بخش سلامت همواره همچون باری خواهد بود که بر دوش دولت سنگینی می کند. درعین حال، ممکن است به بخش سلامت همچون امکانی به منظور بهره مندی دولت از نیروی انسانی سالم و با بهره وری بالا (بهداشت محور) بنگرند که در آن صورت، تمرکز دولت، بر بخش بهداشت و پیشگیری خواهد بود.

ضرورت و اهداف پژوهش

موضوع سلامت، برآیند پیچیده ای از سیاست های کلان اجتماعی و اقتصادی (خصوصاً در نسبت با بخش عمومی اقتصاد) و یکی از کلیدی ترین جنبه های تماس دولت و ملت است که هم از الگوی رابطه دولت و ملت ناشی می شود و هم بر کیفیت این رابطه تأثیر می گذارد. اینکه دولت ها در شرایط مختلف اقتصادی و اجتماعی، با مسئله بهداشت عمومی چه می کنند و متقابلاً اینکه شهروندان در شرایط مختلف و با بهره مندی از سطوح متفاوت رفاه، چه رفتاری با هزینه های سلامت در سبد هزینه های خانوار دارند؛ تصمیمی است که کاملاً وابسته به الگوی مناسبات دوجانبه دولت و ملت است. هرچند نمی توان منکر تأثیر یک اقتصاد رشد یافته بر بهبود نظام سلامت پایدار در قلمروی یک کشور بود، اما در یک چشم انداز متفاوت، نارسایی نظام سلامت در یک کشور، خود می تواند مانعی درراه بهبود شاخص های رشد اقتصادی آن کشور باشد. بر این اساس، هر راهبردی که برای ارتقای نظام سلامت ارائه می شود، اولاً می بایست یک راهبرد فراگیر اجتماعی باشد و ثانیاً باید بافت اقتصاد سیاسی نظام سلامت را لحاظ کرده و ناظر به تغییر و بهبود آن باشد.

مطالعه جامع وضعیت نظام سلامت در کشورهای مختلف و شناسایی نارسایی ها و نقاط قوت و ضعف آن، از طریق تحلیل چگونگی مشارکت عمومی در زنجیره ارزش نظام سلامت میسر است. الگویی که دولت های مختلف، در نظام های متفاوت بهداشت و درمان (نظام درمان محور، بهداشت محور و یا ترکیبی) برای جلب و تأمین مشارکت عمومی در این زنجیره به کار می گیرند، هم نارسایی های نظام سلامت را موجب می شود و هم نقاط قوت آن را رقم می زند.

ناپایداری نظام سلامت ایران از منظر اقتصاد سیاسی

در جمهوری اسلامی ایران سلامت، حقی همگانی دانسته شده است و دولت مکلف شده است که خدمات بهداشتی، درمانی و مراقبت های پزشکی را به صورت بیمه و غیره را در اختیار عموم مردم قرار دهد (اصل ۲۹ قانون اساسی). دولت هرساله در بودجه های سنواتی، منابع مالی فراوانی را به بخش بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اختصاص می دهد و مشوق های اقتصادی قابل توجهی را نیز به بخش خصوصی برای مشارکت در طرح های حوزه سلامت اعطا می کند. با این اوصاف اما نظام سلامت در ایران وضعیت مطلوبی ندارد. اجزای مختلف نظام سلامت کشور، وضعیت نامتقارنی نسبت به یکدیگر دارند. برای درک بهتر وضعیت ناپایدار نظام سلامت، به برخی از مهم ترین بحران های انباشته نظام سلامت کشور اشاره می کنیم:

• بحران منابع ناپایدار دولت: دولت بار مالی قابل توجهی را از ناحیه هزینه های بهداشت و درمان، به بودجه عمومی کشور وارد کرده است اما علی رغم این افزایش بودجه، حجم بالای تصدی گری ارائه خدمات بهداشتی و درمانی از سوی دولت، علاوه بر آنکه منابع مالی نظام سلامت در کشور را به منابعی ناپایدار و بنابراین، ناکارآمد تبدیل کرده است موجب شده است که دولت، نتواند وظیفه حاکمیتی خود را که برپاداشتن یک نظام پایدار سلامت در کشور و نظارت و وارسی بر عملکرد ایـن نظام اسـت، به درستی به جای آورد.
• فشار ناشی از هرم جمعیتی کشور: با توجه به رشد کاهنده جمعیت کشور و روند رو به رشد پیر شدن جمعیت در طی سالیان اخیر، هرم جمعیت کشور به سمت افزایش جمعیت استفاده کنندگان از خدمات بهداشتی و درمانی پیش می رود به نحوی که ورودی تقاضا به نظام سلامت کشور دائماً در حال بیشتر شدن است. درعین حال، تنگنای مالی دولت، موجب شده است که ورود منابع مالی به بخش سلامت کشور، هرچه بیشتر دشوار شود که این موضوع، تحقق منابع پایدار مالی برای تضمین نظام سلامت پایدار را به امری ضروری و اجتناب ناپذیر تبدیل کرده است.
• بدهی های دولت به بخش سلامت: این بدهی ها در پایان سال ۹۶ بالغ بر ۱۰ هزار میلیارد تومان بوده است که از این مقدار، حدود ۶ هزار میلیارد تومان آن بدهی دولت و بیمه ها به سازمان های دارویی است. در مقابل، بیمه بابت خدمات ارائه شده به مشتریان خود، ۱۲ هزار میلیارد تومان به دولت و وزارت بهداشت بدهی دارند که چشم انداز روشنی نیز برای بازپرداخت آن وجود ندارد.

مجموع این بحران های انباشته، وضعیت نابسامانی را برای نظام سلامت کشور به بار آورده است که درنتیجه آن، نارضایتی عمومی گسترده ای از خدمات بهداشتی و درمانی در کشور وجود دارد. نظام سلامت در جمهوری اسلامی ایران، رویکردی درمان محور دارد. در این رویکرد، دولت با الزام حقوقی و اخلاقی، متحمل صیانت از حق حیات بیمار می شود و تمرکزش را برافزایش طول عمر بیماران صعب العلاج و حفاظت از سالمندان، بازنشستگان و دیگر اقشار آسیب پذیر جامعه در برابر بیماری قرار می دهد. دولت سالانه مبلغ قابل توجهی را برای بخش بهداشت و درمان هزینه می کند، اما این هزینه ها مصارفی برآورد می شوند که بازگشتی به چرخه اقتصادی کشور ندارد و با فشار پیوسته و مضاعف به منابع مالی ناپایدار دولت، ناپایداری و عدم توازن آشکاری در نظام سلامت کشور به بار می آورد.

ارائه راهکار برای بازآفرینی نظام سلامت ایران

در حال حاضر عمده ترین چالش نظام سلامت ایران، تأمین و تضمین پایداری آن است. اگر کالای تولیدشده در انتهای زنجیره ارزش نظام سلامت را سلامت عمومی در نظر بگیریم، منافع حاصل از این زنجیره نیز می بایست در یک الگوی عمومی و فراگیر، تسهیم شود. تحقق منابع پایدار، حاصل وجود نظام منافع پایدار است. در غیر این صورت، آنچه حاصل می شود، یک بلوک بندی است که در یک سوی آن همه کسانی قرار دارند که از آخرین حلقه زنجیره ارزش سلامت در کشور منتفع می شوند و سوی دیگر آن نیز مردم و شهروندانی قرار دارند که بخش قابل توجهی از مخارج نظام سلامت کشور را می بایست تأمین کنند و منفعتی در نظام سلامت، جز بازیابی سلامت خود آن هم با هزینه ای گزاف و پس از طی فرآیند نسبتاً طولانی و پرهزینه سعی و خطای پزشکان نخواهند داشت.

این وضعیتی است که هم اکنون نظام سلامت کشور با آن مواجه است و در سطح اجتماعی به تشدید عارضه بی اعتمادی گسترده و عمومی به نظام رسمی سلامت کشور و گرایش بعضاً بی ضابطه و افسارگسیخته مردم به جایگزین های غیررسمی نظیر طب سنتی، طب اسلامی و اقسام دیگری ازاین دست شده است که هریک از آن نظام ها نیز عوارض و نارسایی های خاص خودش را دارد. برای رهایی از این وضعیت، نیازمند بازسازی سیاست اجتماعی سلامت در کشور از دریچه مناسبات حاکم بر اقتصاد سیاسی نظام سلامت فعلی هستیم.

به منظور اصلاح وضعیت فعلی باید اقتصاد سیاسی نظام سلامت با فراگیرتر شدن بازی نظام سلامت و گسترده تر شدن نقش هایی که در آن تعریف شده است، به نحوی تغییر کند که امکان مشارکت کلیه بازیگران خرد و کلان نظام اجتماعی بر اساس نقش هایی که در چرخه تولید و توزیع دارند فراهم شود و منافع نیز متناسب با نقش ها در درون همین نظام باز توزیع شود. در این راستا گام اول در همین نظام درمان محور موجود، بازآفرینی «نظام ارجاع» به شکلی است که فرآیند تشخیص، کاملاً مستقل از فرآیند درمان باشد.

اصلاح این روند، جز از طریق بازنگری در نگرش درمان محور و مناسبات ناشی از آن در سطح اقتصاد سیاسی نظام سلامت ممکن نیست. به بیان دیگر باید الگوی روابط تغییر کند و این جز با عبور از نگرش درمان محور به نگرش بهداشت محور ممکن نیست. در نگرش بهداشت محور بهره وری هزینه های نظام سلامت افزایش خواهد یافت، اتلاف منابع کم خواهد شد و فضا برای مشارکت معنادار، مؤثر و پایدار مردم در قالب نقش ها و موقعیت های گوناگون و متنوع او نه صرفاً به عنوان بیماری در نظام سلامت فراهم خواهد شد. حاصل کار، یک نظام سلامت مشارکتی و پایدار است که هرکس متناسب با مشارکتی که در آن دارد، از منافع آن منتفع می شود علاوه بر اینکه سلامت عمومی جامعه افزایش خواهد یافت، اعتماد عمومی به نظام سلامت کشور نیز افزون می شود.

جمع بندی

حفظ سلامت آحاد جامعه، یکی از وظایف مناقشه ناپذیر دولت ها در قبال شهروندانشان است. ممکن است نگرش دولت ها به سلامت افراد جامعه درمان محور یا بهداشت محور باشد. نگرش درمان محور هزینه های بسیاری برای دولت ها به ارمغان می آورد درصورتی که نگرش بهداشت محور اتلاف منابع کاهش میابد و باعث ایجاد نظام سلامتی مشارکتی و پایدار می شود. نظام سلامت در ایران درمان محور می باشد و جلب مشارکت مردمی و غیردولتی با موانعی روبه رو است. رفع این موانع جز از طریق بازنگری در نگرش درمان محور و مناسبات ناشی از آن در سطح اقتصاد سیاسی نظام سلامت ممکن نیست.

این مطالعه در موسسه علم و سیاست اشراق توسط امیر راقب و به سفارش ستاد احیای امربه معروف و نهی از منکر در سال ۱۳۹۸ انجام شده است.