نگاهی بر احکام مصوب برنامه هفتم توسعه در بخش سلامت

تجربه شش برنامه توسعه در جمهوری اسلامی ایران نشان می دهد که فقدان یک راهبرد مشخص در تدوین برنامه های توسعه، منجر به تصویب احکام قانونی ای شده است که عموما کمتر از 30 درصد از احکام آن ها به مرحله اجرا درآمده یا زیرساخت های مناسبی برای آن ها وجود ندارد. تجربه عدم اجرای کمتر از 50 درصد احکام در شش برنامه گذشته این هشدار را به برنامه نویسان می دهد که از لحاظ محتوایی، کشور نیازمند برنامه توسعه ای است که طراحی متفاوتی داشته و راه گذشته را ادامه ندهد؛ اما این اتفاق در برنامه هفتم نیز رخ نداده است. همچنین بی توجهی به سیاست های کلی برنامه های توسعه و گاهی حتی تصویب احکامی در تعارض با سیاست های کلی برنامه، به بی برنامگی در بخش سلامت دامن زده است.

ضرورت و اهداف پژوهش

بر اساس برنامه های توسعه پنجم و ششم فرهنگی و اجتماعی کشور، اجرای همه جانبه سیاست های کلی سلامت، ابلاغی مقام معظم رهبری، تکلیف قطعی مجموعه سیاستگذاران و مدیران ارشد نظام سلامت بوده، ولی این تکلیف محوری، به درجات، مورد غفلت قرار گرفته است. این موضوع، محور برنامه هفتم توسعه بوده و در همین راستا در سیاست های کلی ابلاغی برنامه هفتم (با اولویت پیشرفت اقتصادی توام با عدالت)، در بند دوازدهم بر ارتقای نظام سلامت، بر اساس سیاست های کلی سلامت به عنوان اصلی ترین سیاست برنامه در این حوزه تاکید شده است. حال باید دید احکام پیشنهادی برنامه هفتم تا چه اندازه می تواند نیل به این اهداف را میسر سازد. به همین منظور پژوهش حاضر ضمن بررسی احکام سلامت در برنامه های اول تا ششم به نگاهی اجمالی به احکام سلامت در برنامه هفتم پرداخته و نقاط قوت و ضعف آن را مورد بررسی قرار داده است.

نگاهی بر احکام سلامت در برنامه اول تا ششم

در این بخش به بررسی احکام سلامت در برنامه های اول تا ششم توسعه پرداخته شده است.

برنامه اول توسعه

برنامه پنج ساله اول توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی در دوره 1368 تا 1372، با انتخاب راهبرد «آزادسازی اقتصادی» آغاز شد. فراگیری پوشش خدمات بهداشتی و درمانی و دسترسی همه مردم به خدمات در اقصی نقاط کشور، ارتقای کیفی خدمات و افزایش سهم اعتبارات از سیاستگذاری های برنامه اول توسعه به شمار می آمد.

برنامه دوم توسعه

قانون برنامه دوم توسعه (۱۳۷۸ – ۱۳۷۴) در ۳ فصل در آذرماه سال ۱۳۷۳ به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید. تامین بهداشت عمومی و گسترش بیمه همگانی جزء خط مشی های اساسی این برنامه آورده شده بود. مهم ترین سیاست های این برنامه در بخش سلامت عبارت از کنترل جمعیت از طریق افزایش سطح آگاهی افراد، لغو کلیه قوانین و مقررات و امتیازهای اقتصادی- اجتماعی مشوق خانوارهای پرجمعیت و تامین مراقبت های اولیه بهداشتی برای عامه مردم با تاکید بر مناطق محروم و روستایی کشور بودند.

برنامه سوم توسعه

قانون برنامه سوم توسعه (۱۳۸۳-۱۳۷۹) که در سال ۱۳۷۹ به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید. برنامه سوم توسعه به برنامه اصلاح ساختاری نیز مشهور بود. توسعه مراکز درمان بستری در شهرهای بزرگ (بیشتر از 100 هزار نفر جمعیت) توسط بخش غیردولتی، واگذاری امکانات درمان بستری موجود و ایجاد مراکز درمان بستری جدید برای بخش غیردولتی، اجرای نظام سطح بندی تنظیم بازار دارو، تامین ارز مورد نیاز ورود مواد اولیه دارو و داروهای ساخته شده وارداتی را برای جلوگیری از افزایش قیمت دارو و حمایت از نظام بیمه ای و تعیین تعرفه های خدمات بهداشتی و درمانی بر اساس هزینه تمام شده برای بسته های خدمتی تعریف شده، از جمله راهکارهای اجرایی بخش بهداشت و درمان قانون برنامه سوم توسعه بود.

برنامه چهارم توسعه

قانون برنامه چهارم توسعه (1388-1384) متفاوت از برنامه های پیشین، سعی در تلفیق و هماهنگی برنامه با بودجه سالیانه داشت. فصل هفتم این قانون با نام ارتقاء سلامت و بهبود کیفیت زندگی با 11 ماده به موضوع سلامت اختصاص داشت. در ماده 90 این قانون برای اولین بار بحث مشارکت عادلانه مردم در تامین منابع در بخش سلامت به میان آمد. همچنین در این ماده مقرر شد «شاخص مشارکت عادلانه مالی مردم» به 90 درصد ارتقا یابد و سهم مردم از هزینه های سلامت حداکثر 30 درصد افزایش نیابد و میزان خانوارهای آسیب پذیر از هزینه های غیرقابل تحمل سلامت به 1 درصد کاهش یابد. در این قانون شیوه هایی برای تغییر نحوه اداره بیمارستان های دولتی، سطح بندی خدمات رایگان و حضور در بازارهای جهانی نیز عنوان شد.

برنامه پنجم توسعه

برنامه پنجم توسعه (1394-1390) در سال 1389 به تصویب مجلس رسید. در این قانون، به موضوع هایی مانند بیمه های اجباری و یکپارچه سلامت، استقرار نظام جامع تامین اجتماعی و کاهش بدهی های دولت به سازمان های بیمه ای، پرداخته شده که مشابه با برنامه چهارم است. استقرار سامانه پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان و اجرا نظام ارجاع و با اولویت استفاده از ظرفیت های بخش غیردولتی در سراسر کشور و ممانعت از فعالیت پزشکانی که در استخدام پیمانی و یا رسمی مراکز درمانی دولتی و عمومی غیردولتی در بیمارستان های بخش خصوصی از مهم ترین مواردی است که در این قانون اضافه شده است.

برنامه ششم توسعه

در قانون برنامه پنج ساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران (1400-1396) مصوب سال 1396 نیز بخش سلامت در چند ماده و با اهداف کمی دیده شده بود. پوشش همگانی و اجباری بیمه سلامت، الحاق سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت، تشکیل سازمان فوریت های پیش بیمارستانی اورژانس کشور، مالیات بر سیگار و مواد دخانی، تک شغله شدن پزشکان، استقرار سامانه پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان، متناسب سازی کمیت و کیفیت تربیت نیروی انسانی گروه پزشکی با نیازهای نظام سلامت کشور متناسب با راهبردهای پزشک خانواده، اجرای نظام خدمات جامع و همگانی سلامت «با اولویت بهداشت و پیشگیری بر درمان و مبتنی بر مراقبت های اولیه سلامت، با محوریت نظام ارجاع و پزشک خانواده» از جمله مهم ترین احکام این برنامه بود.

نگاهی اجمالی بر احکام برنامه هفتم

احکام برنامه هفتم به نوعی در امتداد و گاهی تکرار احکام برنامه ششم است. موارد ذکرشده در احکام مصوب عبارتند از:

• قیمت گذاری دولتی تجهیزات و ملزومات پزشکی مصرفی و مکمل های دارویی، رژیم غذایی، تغذیه ای و مواد اولیه دارویی و فراورده های دارویی و ایمن ساز (واکسن)؛
• افزایش پوشش بیمه ای کلیه خدمات و مراقبت های تشخیصی، درمانی، دارویی، طب سنتی ایرانی، خدمات حوزه سلامت و پرستاری در منزل و توان بخشی؛
• ایجاد نظام هوشمند اطلاعات سلامت و استقرار کامل پزشک خانواده و نظام ارجاع در بستر الکترونیکی و برای تمامی جمعیت کشور؛
• الزام سازمان های بیمه گر پایه سلامت به هزینه کرد جهت ارتقای اصول پیشگیری در سطح جامعه در موارد خودمراقبتی؛
• یکپارچه سازی و ارتقای سطح قاعده مندی نظام خرید خدمات سلامت و تجمیع قواعد بیمه ای؛
• تغییر نظام تعرفه گذاری از «به ازای خدمت» به شیوه پرداخت موردی (گلوبال) هزینه خدمات؛
• اجرای طرح ایمن سازی و ارتقای تاب آوری بیمارستان ها و مراکز بهداشتی- درمانی کشور؛
• تدوین و ابلاغ راهنماهای بالینی، استانداردهای خدمات درمانی و راهنماهای تجویز دارویی؛
• افزایش ظرفیت پزشکی تخصصی سالانه به میزان حداقل دوازده درصد؛
• تبدیل جمهوری اسلامی ایران به قطب تامین سلامت منطقه؛
• کاهش سهم پرداخت از جیب ایرانیان به 30 درصد؛
• طرح تغذیه با شیر رایگان را در مدارس ابتدایی؛
• الزام به عقد قرارداد با بیمه های درمانی پایه؛
• ارتقای جایگاه خدمات طب سنتی ایرانی؛
• مالیات ستانی از محصولات دخانی؛
• تک شغله شدن پزشکان؛
• و … .

نقاط قوت و ضعف برنامه هفتم و انطباق آن با سیاست های کلی سلامت

در این بخش به بررسی برخی از نقاط قوت و ضعف برنامه هفتم پرداخته شده است:

نقاط قوت

در این برنامه نگاه خوبی به مقوله سلامت الکترونیک شده است و احکام جامعی برای آن دیده شده است. همچنین سعی شده با اصلاح روش پرداخت و اعمال نظارت بهره وری نظام بیمه ای بالاتر برود. واقع بینانه دیدن برخی شاخص ها نیز از نقاط قوت این برنامه است. همچنین در بخش سلامت، احکام موسعی دیده شده است. اشتغال تمام وقت پزشکان نیز نکته مهمی است که در این برنامه دیده شده است. ساماندهی طب سنتی نیز از دیگر موارد توجه این برنامه است. پوشش همگانی بیمه پایه که از برنامه چهارم آورده شده بود نیز در این برنامه استمرار یافته است. همچنین غالب احکام برنامه نیز در راستای احکام سیاست های کلی سلامت است.

نقاط ضعف

در نگارش لایحه برنامه هفتم تلاش شده تا لایحه مسئله محور بوده و به بحران ها توجه نشان دهد، اما در این مسیر در بخش سلامت کمتر به ریشه های ایجاد مشکلات و بحران ها توجه شده است. این موضوع موجب شده تا علیرغم توجه بیشتر این لایحه نسبت به برنامه های پیشین به واقعیت های موجود، هدف غالبا رفع علامت باشد و به اصلاح نظام توجه کمتری شود. در این راه نیز بعضا احکامی آورده شده که می تواند موجب مشکلات دیگری در سال های اجرای برنامه شود. بعضا راهکارهای پیشنهادی بر اساس تجارب سال های دور و نزدیک انجام شده که کفایت لازم را ندارند و نشان از بی تجربگی تدوین کنندگان برنامه دارد.

در سیاست های کلی برنامه، به بیان یک عبارت کلی، مبنی بر اجرای سیاست های کلی سلامت، اکتفا شده است و انتظار می رود این برنامه بخش هایی از سیاست های سلامت را که نیازمند قانون گذاری یا سیاستگذاری دارد را پوشش دهد، اما احکام سلامت فاقد یک چارچوب فکری منظم است.

گسترش بیمه های تکمیلی شاید یکی از بدترین مصوبات این برنامه در حوزه سلامت باشد. بیمه تکمیلی و بیمه پایه در ادبیات بیمه ای تعاریفی دارند، ولی در ایران این تعاریف تغییر پیدا کرده است. بیمه تکمیلی برای خدماتی است که تحت پوشش بیمه پایه نیستند. در نظام سلامت ایران، بیمه تکمیلی برای خدماتی است که تحت پوشش بیمه پایه هست، ولی در بخش خصوصی با تعرفه بالاتری ارائه می شود. گاهی این تعرفه بالاتر برای هتلینگ بوده که قابل قبول است، ولی برای جزء حرفه ای درست نیست. در قانون احکام دائمی برنامه های توسعه هم آمده که جزء حرفه ای باید یکسان پرداخت شود؛ در صورتی که توسط بیمه های تکمیلی به صورت غیرقانونی بیشتر پرداخت می شود. حالا این اتفاق غیرقانونی در برنامه هفتم در قالب قانون آمده است. ظاهرا منطق طراحان ماده این است که می خواهند بخش دولتی نیز، با توجه به توسعه بخش های ویژه، از این پرداخت های بیمه تکمیلی بهره مند شوند یا عدالت برقرار شود، اما درواقع با این اقدام یک بی نظمی در خدمات ایجاد می شود و درنهایت کسانی که تعارض منافع دارند، از این موضوع استفاده خواهند کرد.

یکی از عمده ترین ایراداتی که می توان به بخش سلامت برنامه هفتم گرفت؛ بار مالی و هزینه ای بسیار زیاد برای دولت و نظام سلامت کشور است. جبران محرومیت از کار در بخش خصوصی، افزایش ظرفیت و تامین زیرساخت های آن، پوشش همگانی و اجباری بیمه پایه سلامت و برخورداری از یارانه دولت جهت حق بیمه، بیمه تکمیلی حمایتی و واقعی کردن تعرفه ها جزء مواردی است که بار مالی برای دولت داشته و هزینه های بسیاری را متحمل نظام سلامت کشور می کند. اجرای این مواد از قانون نیازمند تامین اعتبار کافی و به موقع است که به نظر نمی رسد با شیوه بودجه ریز فعلی و منابع کشور قابل دستیابی باشد و این بخش ها از قانون را از الان باید غیر قابل اجرا دانست.

جمع بندی

بر اساس برنامه های پنجم و ششم توسعه، اجرای همه جانبه سیاست های کلی سلامت، تکلیف قطعی مجموعه سیاستگذاران و مدیران ارشد نظام سلامت بوده، ولی این تکلیف محوری، به درجات، مورد غفلت قرار گرفته است. این موضوع محور برنامه هفتم توسعه نیز بوده است؛ به همین منظور پژوهش حاضر ضمن بررسی احکام سلامت در برنامه های اول تا ششم به نگاهی اجمالی به احکام سلامت در برنامه هفتم پرداخت و نقاط قوت و ضعف آن را مورد بررسی قرار داد. مطابق بررسی های انجام شده احکام برنامه هفتم به نوعی در امتداد و گاهی تکرار احکام برنامه ششم است. در احکام مصوب مواردی همچون ایجاد نظام هوشمند اطلاعات سلامت و استقرار کامل پزشک خانواده و نظام ارجاع در بستر الکترونیکی، یکپارچه سازی و ارتقای سطح قاعده مندی نظام خرید خدمات سلامت و تجمیع قواعد بیمه ای، تک شغله شدن پزشکان، و… آورده شده است. این برنامه علی رغم برخورداری از نقاط قوتی همچون نگاه خوب به سلامت الکترونیک، اعمال نظارت بیشتر بر نظام بیمه ای و تک شغله شدن پزشکان دارای نقاط ضعف بسیاری است که می توان به عدم تمرکز بر روی ریشه های مشکلات نظام سلامت کشور، عدم وجود یک چارچوب فکری منظم، گسترش بیمه های تکمیلی و بار مالی و هزینه ای بسیار زیاد برای دولت و نظام سلامت کشور اشاره کرد.

این مطالعه در مرکز رشد و نوآوری پژوهشگاه فرهنگ و اندیشه اسلامی توسط علی اخوان بهبهانی در سال 1402 انجام شده است.