شناسایی خدمات مورد تقاضای القایی در بخش سرپایی مراکز ملکی و غیرملکی سازمان تامین اجتماعی

نظام سلامت ایران دارای ساختار منحصر به فردی است که طبق تئوری، زمینه ساز ایجاد تقاضای القایی است. این ساختار در برگیرنده مکانیسم پرداخت به ازای خدمت، پوشش جمعیتی، هزینه ای و خدمتی بالا توسط بیمه تامین اجتماعی، عملکرد بسیار ناقص نظام ارجاع بیماران، وجود تعرفه های ثابت و از قبل تعیین شده و افزایش معنادار نسبت پزشکان به جمعیت در طول یک دهه گذشته است. این استعداد بالقوه نظام سلامت ایران برای ایجاد تقاضای القایی ارائه دهنده خدمت، بطور ویژه ای در خدمات تشخیصی پررنگ تر است؛ چرا که این خدمات تهاجمی نیستند، وقت گیر نیستند و عوارض خاصی را بر جای نمی گذارند. به همین دلیل است که پزشکان ترجیح می دهند که این خدمات را بیشتر و گرانتر ارائه دهند تا سود مورد انتظار ایشان از خدمات ارائه شده را حداکثر سازند.

ضرورت و اهداف پژوهش

وجود یا عدم وجود تقاضای القایی در نظام سلامت ایران همواره مورد جدل سیاست گذاران، محققان و ارائه دهندگان خدمات بهداشتی- درمانی بوده است. تقاضای القایی وضعیتی که در آن پزشکان به عنوان عامل و نماینده بیمار از قدرت برتر خود استفاده کرده و تقاضای بیمار را به نحوی دستکاری می کنند که نوع تقاضا، مقدار تقاضا و یا هردوی آن، متفاوت از چیزی باشد که اگر خود بیمار اطلاعات کاملی از بیماری و انواع خدمات در دسترس داشت، آن را انتخاب نمی کرد. متخصصین مدیریت در نظام سلامت بر این عقیده بوده اند که یکی از دلایل اصلی کارایی پایین نظام سلامت ایران، وجود تقاضای القایی و تحمیل هزینه های غیر ضروری بر بیماران، بیمه های سلامت و نظام سلامت است. برعکس، اغلب سیاست گذاران و ارائه دهندگان خدمات سلامت بر این باور بوده اند که در نظام سلامت تقاضای القایی قابل ملاحظه ای وجود ندارد و افزایش مصرف خدمات در طول دو دهه اخیر ناشی از افزایش دسترسی به خدمات بوده است، به طوریکه تعداد پزشکان، مراکز درمانی و تجهیزات پزشکی افزایش معناداری داشته و نیازمندان به خدمات سلامت حتی در دورترین و کم درآمدترین اقشار جامعه نیز دسترس سریع و ایمنی به این خدمات پیدا کرده اند. با توجه به دشوار بودن سنجش وجود تقاضای القایی، به دلیل نیازمندی به روش شناسی معتبر و داده های بزرگ، این سوال مهم تاکنون بی پاسخ مانده بود. از این رو در این پژوهش به بررسی وضعیت تقاضای القایی در هر دو مراکز ملکی و غیرملکی سازمان تامین اجتماعی از طریق داده های آماری و ارائه راهکارهایی جهت کنترل تقاضای القایی پرداخته شده است.

بررسی آماری ارائه خدمات

در طول ۵ سال مورد مطالعه (۹۶-۱۳۹۲)، از میان ۱۱ گروه خدمتی مورد مطالعه، میانگین تعداد خام خدمات تجویز شده در هر ماه و در هر استان در ۸ گروه خدمتی رشدی مثبت و معنا دار داشته اند. ۳ گروه خدمتی که با کاهش میانگین تعداد خام تجویز مواجه شده اند عبارتند از: سی تی آنژیوگرافی مغز، شکم و لگن، رادیولوژی مری، معده و اثنی عشر و رادیوگرافی مری و معده. بیشترین رشد میانگین تعداد خام با حدود %۹۸۷ متعلق به رادیولوژی شکم و کمترین رشد با حدود ۳۰% متعلق به سی تی آنژیوگرافی قلب در مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی بوده است. بیشترین و کمترین کاهش این شاخص نیز به ترتیب متعلق به رادیوگرافی مری– معده (۴۱%) و رادیولوژی مری، معده و اثنی عشر (۹.۵%) بوده است. دلایل این تغییرات مثبت قابل ملاحظه می تواند به دلایل رشد تکنولوژی های مربوط به فناوریMRI و CT-Scan در طول سال های اخیر و حرکت کردن خدمات تشخیصی به این فناوری ها، افزایش تعداد مراکز تشخیصی و طبعا افزایش واردات دستگاه های مذکور، نبود مقررات بالینی ملی برای این خدمات و تجویز بی رویه این خدمات باشد.

تغییرات تعداد خدمات به ازای هر ۱۰۰ پزشک فعال

نتایج این مطالعه نشان داد که تعداد تمام خدمات سی تی آنژیوگرافی تعدیل شده برحسب تعداد پزشکان در هر دو مراکز ملکی و غیر ملکی در طول دوره ۵ ساله مورد مطالعه، کاهش معناداری داشته است. به طور مثال این شاخص برای خدمت سی تی آنژیوگرافی قلب در مراکز ملکی و غیر ملکی به ترتیب با کاهش ۳۰ و ۱۲ درصدی و برای سی تی آنژیوگرافی مغز- شکم- لگن با افت ۶۳ درصدی روبرو بوده است. این در حالی است که تعداد خدمات MRI تعدیل شده به ازای هر ۱۰۰ پزشک فعال، رشدهای ۴۹ و ۸۳ درصدی به ترتیب برای اندام های فوقانی و اندام های تحتانی داشته است. تحلیل این شاخص برای خدمات رادیولوژی روند افزایشی و برای انواع خدماتCT-scan نتایجی متضاد نشان داده است؛ بطوریکه این شاخص برای خدمتCT-scan ریه–مدیاستین رشد ۷۲ درصدی و برای CT-scan شکم– لگن افت ۶۳ درصدی داشته است.

ارزش مالی تقاضای القایی پزشکان

در این مطالعه با استفاده از مدل سازی اقتصادسنجی و تخمین ضرایب، وجود تقاضای القایی معنادار در خدمات MRI، CT-scan ریه و مدیاستین، سی تی آنژیوگرافی مغز- شکم- لگن و رادیولوژی شکم در مراکز غیرملکی و همینطور خدمات سی تی آنژیوگرافی قلب و رادیوگرافی مری- معده در مراکز ملکی تایید شده است.

 حداقل هزینه تحمیلی سالانه تقاضای القایی ایجادشده توسط پزشک برای خدمات MRI اندام های فوقانی و MRI اندام های تحتانی به ترتیب ۲۴۲,۱۲ و ۵۵۹,۴۹ میلیارد تومان است که این مقادیر با اجرای طرح تحول سلامت به ۴۱۳,۲۹ و ۷۹۵,۱۸ میلیارد تومان افزایش یافته است. این هزینه اضافی و غیر نیاز که بر جامعه (شامل بیمه و بیماران) تحمیل می شود برای خدمت CT-scan ریه و مدیاستین برای کل مطالعه ۲۳۰,۸۵ میلیارد و برای بعد از اجرای طرح تحول سلامت ۲۹۷,۹۷ میلیارد تومان است. این مقدار برای خدمت رادیولوژی شکم در میان خدمات مربوط به مراکز غیر ملکی کمترین و برای دو دوره زمانی مذکور به ترتیب ۵۲ و ۴۳,۸۲ میلیارد تومان تخمین زده شده است.

پیشنهادهای سیاستی جهت کنترل تقاضای القایی

با توجه به هزینه های بالا و اثرات منفی که تقاضای القایی برای بیمار و نظام سلامت دارد، کنترل این پدیده امری ضروری است. از این رو به منظور کنترل تقاضای القایی در مورد خدماتی که دارای تقاضای القایی هستند به سیاست گذاران سلامت و مدیران سازمان تامین اجتماعی راهکارهای تنظیمی، نظارتی، تشویقی و تنبیهی زیر توصیه می شود:

• راهکارهای تنظیمی: از آنجایی که دلایل ایجاد تقاضای القایی ارائه دهنده خدمات بنیادی و ساختاری است، به منظور حذف و یا کاهش معنادار تقاضای القایی پزشکان، تغییرات اساسی در ساختار نظام سلامت الزامی است. اصلاح نظام پرداخت کنونی و جایگزین کردن آن با نظام های پرداخت مناسب تری، نظیر گروه های تشخیصی وابسته، می تواند تا حد زیادی تقاضای القایی پزشکان را کنترل و از این رو هزینه های غیرضروری تحمیل شده به بیماران و سازمان های بیمه ای را کنترل کرد.
• راهکارهای نظارتی: یکی از دلاایل اصلی ایجاد تقاضای القایی پزشکان، نبود نظارت موثر بر عملکرد پزشکان است. نبود نظارت موثر باعث شده است که ارائه دهندگان خدمات سلامت به راحتی و بدون هیچ گونه هزینه ای اقدام به ارائه خدمات بیش از حد و خارج از نیاز، همکاری با مراکز تشخیصی در ارجاع بیشتر و خارج از نیاز بیماران برای دریافت خدمات تشخیصی و حداکثرسازی سود پزشکان شود. بنابراین توصیه می شود متخصصین مدیریت و سیاست گذاری خدمات سلامت در راس نهادهای نظارتی و قانون گذاری خدمات نظام سلامت قرار گیرند. با این کار و به بکار بستن نظارت های قوی و موثرتر و بالابردن هزینه های مالی و غیرمالی ایجاد تقاضای القایی توسط پزشکان، می توان بروز چنین وقایعی را به طور معناداری کاهش داد.
• راهکارهای تشویقی: ارائه برنامه های آموزش مداوم پزشکان در مورد اهمیت ایفای نقش عاملیت کامل می تواند در گرفتن تصمیم های بهینه به پزشکان کمک قابل ملاحظه ای کند.
• راهکارهای تنبیهی: ایجاد هزینه مادی و معنوی قابل ملاحظه برای پزشکانی که اقدام به تقاضای القایی کرده اند، می تواند تمایل به این کار را برای پزشکان کاهش دهد. این تنبیه ها می تواند شامل جریمه های نقدی، بازپرداخت هزینه القاشده به بیمار، درج در پرونده پزشک، تعلیق پروانه مطب/ مرکز درمانی، محدودیت در فعالیت مطب/ مرکز درمانی و نظایر آن باشد.

جمع بندی

وجود یا عدم وجود تقاضای القایی در نظام سلامت ایران همواره مورد جدل سیاست گذاران، محققان و ارائه دهندگان خدمات بهداشتی- درمانی بوده است. نتایج این مطالعه نشان داد که تعداد تمام خدمات سی تی آنژیوگرافی تعدیل شده برحسب تعداد پزشکان در هر دو مراکز ملکی و غیر ملکی در طول دوره ۵ ساله مورد مطالعه، کاهش معناداری داشته است. این در حالی است که تعداد خدمات MRI تعدیل شده به ازای هر ۱۰۰ پزشک فعال رشد قابل توجهی داشته است. در این مطالعه با استفاده از مدل سازی اقتصادسنجی و تخمین ضرایب، وجود تقاضای القایی معنادار در خدمات MRI، CT-scan ریه و مدیاستین، سی تی آنژیوگرافی مغز- شکم- لگن و رادیولوژی شکم در مراکز غیرملکی و همینطور خدمات سی تی آنژیوگرافی قلب و رادیوگرافی مری- معده در مراکز ملکی تایید شده است. از این رو به منظور کنترل تقاضای القایی در مورد خدماتی که دارای تقاضای القایی هستند به سیاست گذاران سلامت و مدیران سازمان تامین اجتماعی راهکارهای تنظیمی، نظارتی، تشویقی و تنبیهی توصیه می شود.

این مطالعه در موسسه عالی پژوهش تامین اجتماعی توسط سیروس علی نیا در سال ۱۴۰۱ انجام شده است.