مداخلات ناکارآمد دولت در قیمت گذاری بازار سلامت
جامعه اندیشکده ها در چهاردهمین برنامه رادیویی با اندیشه ورزان، نظام یکپارچه تک تعرفه ای را به عنوان نظام مطلوب تعرفه گذاری نتیجه گرفته است.
به گزارش گروه خبر جامعه اندیشکده ها؛ قیمت گذاری خدمات درمانی در بازار سلامت، تا دهه ۶۰ در ایران به صورت یکپارچه اِعمال می‌شده است. پس از تحولات بسیار طی چهار دهه، با تشتت و چندپارگی تعرفه گذاری در نظام سلامت مواجه هستیم. این پراکندگی در نهایت به ضرر جامعه هدف یا همان بیماران و خدمات گیرندگان بازار سلامت تمام شده است.
در چهاردهمین برنامه رادیویی با اندیشه ورزان، دکتر حمید ایزدبخش، پژوهشگر مرکز رشد دانشگاه امام صادق (ع) و فرهاد کوهی، پژوهشگر سیاستگذاری سلامت از موسسه عالی پژوهش تامین اجتماعی، مروری بر آسیب های نظام تعرفه گذاری داشته‌اند و گام های لازم برای حرکت به سمت نظام مطلوب تعرفه گذاری را ترسیم کرده‌اند.
در ادامه، گزارش مکتوب میزگرد رادیویی «نظام سلامت و تعرفه های ناکارآمد» را می‌خوانید.
تعرفه های خدمات درمانی در ایران چطور تعیین می‌شوند؟
کوهی: تعیین تعرفه ها در نظام سلامت، روال مشخصی ندارد؛ اما طبق قانون، شورای عالی بیمه خدمات درمانی، مسئول تعرفه گذاری است. این شورا مرکب از نماینده های طرف های عرضه، تقاضا و تولیت در نظام سلامت است و دو نفر نماینده بدون حق رای و ناظر این شورا نیز در آن حضور دارند.
نماینده طرف عرضه، یعنی نماینده افرادی که خدمات درمانی ارائه می‌کنند. نمایندگان طرف تقاضا، نماینده خریداران، بیمه ها و مردم محسوب می‌شوند و تولیت نیز سازمان برنامه و بودجه، وزارت اقتصاد به عنوان تنظیم گر و سازمان حمایت از تولیدکننده و مصرف کننده را شامل می‌شود.
نماینده ۴ بیمه شامل بیمه های تامین اجتماعی، بیمه سلامت، بیمه نیروهای مسلح و همچنین بیمه کمیته امداد نیز در این شورا به عنوان نمایندگان خریدار؛ سازمان نظام پزشکی به عنوان نماینده ارائه کنندگان نیز در این شورا حضور دارند.
وزارت بهداشت نیز همزمان به عنوان نماینده ارائه کننده (بیمارستان ها و مراکز درمانی) و نماینده خریدار (متولی بیمه سلامت) دیگر عضو این شورا است.
در اینجا تعارض منافع اتفاق نمی‌افتد؟
کوهی: به طور قطع نمی‌توان حکم داد، ولی در بطن این ترکیب، امکان بروز تعارض منافع وجود دارد.
سوالی که پیش می‌آید این است که چرا در بازار سلامت، تعیین قیمت ها به صورت دستوری اتفاق می‌افتد و مثل سایر بازارها مبتنی بر رابطه عرضه و تقاضا نیست؟
ایزدبخش: ایجاد رقابت کامل در بازار سلامت مثل سایر کالاها در نظام اقتصادی، در کشورهای پیشرفته نیز شکل نگرفته است؛ چراکه پیامد آن شکست جدی بازار است و مردم به عنوان مصرف کنندگان اصلی بازار سلامت متضرر می‌شوند.
به دلیل شکاف اطلاعاتی و دانشی که بین عرضه کننده خدمت (مراکز دارای خدمت و پزشکان) و دریافت کننده خدمت (جامعه)، اگر تعرفه ها را به دست بازار بسپاریم با معضلاتی نظیر تقاضای القایی مواجه می‌شویم. به این معنی که ممکن است طرف عرضه دهنده خدمتی را ارائه کند که نیاز واقعی مردم نیست. به این ترتیب مردم و بیمه ها متضرر خواهند شد.
بنابراین بسیاری از کشور ها از ایده بازار کامل عبور کرده‌اند. کشوری مثل انگلیس که اقتصاد آن، بازاری است؛ در حوزه سلامت، کاملا دولتی رفتار می کند. حتی آمریکا که نظام اقتصادی آن بازار محور است، در حوزه سلامت کاملا بازاری رفتار نمی‌کند.
قیمت گذاری یا همان تعرفه گذاری در حوزه سلامت وقتی به درستی صورت می‌گیرد که ارائه کننده خدمت اعم از دولتی یا خصوصی امکان رقابت داشته باشد و نظارت درستی هم از جانب بیمه ها و تولیتی که تعارض منافع ندارد و از دانش کافی برخوردار است، حاکم باشد.
به عنوان یک پژوهشگر، نظام دولتی را برای سیاستگذاری در حوزه سلامت مناسب تر می‌دانید یا بخش خصوصی یا ترکیبی از این دو می‌تواند در نظام سلامت تعادل و نظارت دقیق ایجاد کند؟
ایزدبخش: به طور تحقیقی می‌دانیم که نظام سلامت در هیچ کدام از کشورهای دنیا به صورت کاملا دولتی یا کاملا خصوصی اداره نمی‌شود. حتی در انگلستان که سر طیف قرار دارد و بیشتر با مداخله دولت مواجه هستیم، در سمت عرضه کننده، خدمت خصوصی را پذیرفته است. به طور مثال به تازگی مجوز مطب زدن به برخی پزشکان را صادر کرده است.
غالب کشورها سعی می‌کنند ترکیبی از دولتی و خصوصی را انتخاب کنند و به سیستم بیمه های اجتماعی (Social insurance) نزدیک شوند. این روش در کشوری مثل آلمان کاملا حاکم است. در ایران نیز زیرساخت بیمه های تامین اجتماعی را داریم. یعنی بیمه ها می‌توانند در تعیین تعرفه های خدمات درمانی نقش برجسته ای ایفا کنند و تولیت را از نقش های چندگانه دور کنند و با نظارت اجازه دهد کنشگران و نقش آفرینان مختلف در تعادل قرار بگیرند.
دولت نمی‌تواند این تعادل را ایجاد کند؟
ایزدبخش: دولت ها به دلیل مداخلات بیش از حد، بیشتر باعث برهم خوردن تعادل می‌شوند. بنابراین اگر صندوق هایی که دولتی نیستند و به صورت غیرانتفاعی اداره می‌شوند (Social insurance) حاکم باشد، نتیجه بهتر است. در ایران غالب این صندوق ها دولتی هستند.
کوهی: در نظام سلامت بازیگران متعددی وجود دارند؛ تولیت را داریم که تنظیم گر سیاست ها، خط مشی ها، قوانین و مقررات است برای درست چرخیدن چرخ دنده های نظام سلامت؛ خریدار را داریم که بیمه ها هستند یا در کشورهایی که بر مبنای مالیات فعالیت می‌کنند، دولت ها نیز هستند که حکم خریدار و ارائه کننده را دارند.
طبق مطالعات ما ارائه کنندگان باید به سیاق خصوصی اداره شوند و ارانه خدمت کنند. چراکه بیمه هایی که تامین مالی آن ها از مردم انجام می‌شود، آگاه به خدمات درمانی هستند و با ارائه کننده تقارن اطلاعاتی دارند، بهتر می‌توانند به نیابت از مردم خرید را انجام دهند و به شکل متمرکز عمل کنند. تولیت هم رسالت تنظیم گری خود را انجام دهد.
وقتی شورای عالی بیمه طراحی شده است، چرا باز هم تولیت وظیفه تنظیم گری را دارد؟
تولیت می‌تواند به عنوان یک داور بی طرف، چانه زنی بین طرف های عرضه و تقاضا را تنظیم کند. این نقش داوری را تولیت باید با تنظیم قیمت در نظام سلامت ایفا کند. تمام مراکز درمانی کشور ژاپن به صورت واقعی غیرانتفاعی اداره می‌شوند و مرکز دولتی ندارند. یعنی در پایان دوره هیچ سودی به صاحبان موسسه نمی‌رسد و تنها هزینه ها را تامین می‌کنند. بنابراین یک تعرفه در کل ۴۷ استان این کشور تعریف می‌شود و کسی اجازه تعدی و عدول از تعرفه ها را ندارد.
شورای آن‌ها نیز از تعداد افراد بسیار بیشتری از ایران تشکیل شده و در آن نمایندگان طرف های خدمات دهنده و خدمات گیرنده دقیقا یکسان است. بنابراین تعداد آرا کاملا یکسان است. تفاوت دوم شورای ژاپن با شورای ایران در این است که حدود ۲۰۰ کرسی برای رسانه ها در نظر گرفته‌اند. یعنی تعرفه گذاری پشت درهای بسته اتفاق نمی‌افتد و افرادی که تمایل دارند مذاکرات تعرفه گذاری (Negotiation) را دنبال کنند، به صورت شفاف به این فرآیند دسترسی دارند.
در یکی از گزارشات شورای ژاپن به جریمه دو دندانپزشک پرداخته شده بود که از خدمتی داخل شورا دفاع کرده بودند که در بیرون از شورا تولیدکننده آن بوده‌اند. یعنی شفافیت شورا و عملکرد رسانه ها باعث می‌شود که شورا بتواند تنظیم گری کند.
آن‌ها یک تعرفه دارند ولی ما در ایران ۴ مدل تعرفه داریم: تعرفه دولتی، عمومی غیردولتی، خصوصی و خیریه. نظارتی هم بر این تعرفه ها نداریم.
در حوزه تعرفه گذاری خدمات درمانی، خدمات پرستاری نیز مطرح است. تعرفه گذاری این حوزه به چه صورت است؟
ایزدبخش: شفافیت یک رکن مهم در قاعده گذاری تنظیم تعرفه های درمانی است. اما امروز چون زیرساخت این ابزار را نداریم، کاربست آن مشکلی از ما حل نمی‌کند. ما مثل کتاب کالیفرنیا، کار شسته رفته مرتبی انجام نداده‌ایم. سپس سراغ تعرفه های پرستاری رفتیم.
از سال ۸۶ تا کنون تعرفه ها بر اساس ذی نفعانی مثل پرستاران تعیین می‌شود، به جای اینکه از پیش تعیین و ابلاغ شود. بنابراین به پرداخت های عجیب از جیب مردم خصوصا در بخش خصوصی منجر می‌شود. این خطری است که سیاستگذار و تولیت باید بیشتر از حقوق مردم دفاع کند. چراکه بیمه ها هم از پرداخت کنار گذاشته شده‌اند و مسئولیتی در پوشش خدمات ندارند. تعرفه پرستاری شرایط سخت تری نسبت به تعرفه پزشکی پیدا کرده است و نیاز به مدیریت دارد.
اخیرا رئیس جمهور، قانون جامع جبران خدمات را مطرح کرده است. متولی این امر باید سازمان اداری استخدامی کشور باشد تا از بروز ناعدالتی ها پیشگیری شود. این اگر درست مدیریت نشود، پیامدهای ناگواری برای نظام سلامت جمهوری اسلامی خواهد داشت.
هر دو طرف ارائه کنندگان خدمات و دریافت کنندگان خدمات از قیمت های حوزه پزشکی و سلامت، ناراضی هستند. منشا نارضایتی چیست؟
کوهی: برای پاسخ به این سوال باید مختصری از تاریخچه تعرفه گذاری در کشور را مرور کنم. تا دهه ۶۰ تمام تعرفه های خدمات درمانی در کشور اعم از بخش دولتی و خصوصی یکپارچه بوده است. از سال ۱۳۶۴ و با ادغام دو وزارت علوم و وزارت بهداری، دانشگاه های علوم پزشکی حاکم می‌شوند. روسای دانشگاه های علوم پزشکی که عضو هیئت علمی دانشگاه ها هستند و الان مسئول شوراهای تعیین تعرفه شده‌اند، سال ۶۵ تصوب می‌کنند که ویزیت اعضای هیئت علمی ۲۵ درصد گران تر از ویزیت غیرهیئت علمی ها باشد.
یعنی ویزیت خودشان را بیشتر مصوب کردند؟
کوهی: بله. چون اعضای هیئت علمی وقتشان را صرف آموزش می‌کنند و فرصت کمتری برای ویزیت دارند، کسری درآمدشان را از این طریق جبران کنند. اما همین اعضای هیئت علمی بعدازظهرها در مطب خصوصی خود هم ۲۵ درصد گران تر ویزیت می‌کردند. در صورتی که آنجا دیگر کار آموزشی انجام نمی‌دادند. بنابراین خشتی کجی که گذاشته شد، این وضعیت را تداوم بخشید.
در ادامه می‌رسیم به سال ۷۰-۷۱ که جنگ تمام شده است و می‌خواهند برای سرمایه گذاری بخش خصوصی انگیزه ایجاد کنند، بنابراین تعرفه های هتلینگ بخش خصوصی در بیمارستان ها را نیز ۲۵ درصد گران تر از بخش دولتی در نظر می‌گیرند.
سال ۷۳ قانون بیمه همگانی تصویب می‌شود و در یکی از مواد آن، اختلاف بین بخش خصوصی و دولتی به اندازه سود سرمایه و استهلاک گنجانده می‌شود. به این صورت که به اندازه سود سرمایه و استهلاک، تعرفه بخش خصوصی متفاوت از تعرفه بخش دولتی است. اما هیچگاه تعیین نمی‌شود این سود سرمایه چند درصد است و این استهلاک بر چه مبنایی و چند درصد باید محاسبه شود و این موضوع مسکوت می‌ماند.
سال ۷۹ بالاخره پزشکان غیر هیئت علمی موفق می‌شوند ویزیت خصوصی تصویب کنند؛ با این استدلال که چون پزشکان غیر هیئت علمی نمی‌توانند به اندازه هیئت علمی ها کسب درآمد کنند و امکان هیئت علمی شدن هم ندارند، ویزیت خصوصی دریافت کنند. بنابراین یک ویزیت یک و نیم تا دو برابر تعرفه دولتی، تعریف کردند.
بنابراین اعضای هیئت علمی جا ماندند! و تصمیم گرفتند تعرفه ویزیت را به اندازه تعرفه خصوصی بالا ببرند!
سال ۸۳ با بازنگریِ سازمان نظام پزشکی در قانون نظام پزشکی، اختیار تعیین تعرفه بخش خصوصی را برای خود سازمان تعریف می‌کند. بنابراین تنها تعرفه ای که باقیمانده یعنی تعرفه خصوصی خدمات بستری را با مصوبه نظام پزشکی هفت برابر تعرفه بخش دولتی در این حوزه تعریف می‌کند و سال ۸۴ آن را به ۱۰ برابر می‌رساند.
از سال ۸۴ با تغییر دولت، جلوی افزایش تعرفه خصوصی گرفته و این فنر جمع می‌شود. ولی تعرفه بخش دولتی همچنان رشد می‌کند و این نارضایتی انباشته می‌شود تا سال ۹۳ که طرح تحول سلامت به عنوان شعار دولت مطرح می‌شود. در این طرح ارزش ها و کتاب ارزش نسبی را بازنگری می‌کنند. اما به طور واقعی هیچگاه کسی محاسبه نگرد که در بازنگری این کتاب، تعرفه ها به طور متوسط چند برابر شد؟
به طور خلاصه ما در دهه ۶۰ یک تعرفه داشتیم اما به مرور آن را به ۴ تعرفه تبدیل کردیم و به تدریج تعرفه های عمومی غیردولتی هم اضافه شد. مثلا بیمارستان های سازمان تامین اجتماعی چون پولی از دولت نمی‌گیرند، استهلاک را روی تعرفه بردند. یا موسسات خیریه نیز چون پولی از دولت نمی‌گیرند، تعرفه هایی کمتر از خصوصی و بیشتر از دولتی تعریف کردند.
از سویی پزشکان حقوق بگیر دولت نبودند و برای هر خدمتی که تولید می‌کردند پول می‌گرفتند. از سوی دیگر هم پرستاران سعی کردند خود را از حقوق بگیری نحات دهند و ذیل بخش خصوصی فعالیت کنند و تعرفه گذاری خدمات پرستاری را تصویب کردند. به نظر من تعرفه گذای بخش خدمات پرستاری، مسیر نادرستی بود که به این قهقرا دامن زد و آشفتگی نظام سلامت را بیشتر کرد.
نتیجه این تحولات، آشفتگی فعلی در نظام تعرفه گذاری را رقم زده است.
چه روش هایی برای تنظیم تعرفه خدمات پرستاری وجود دارد؟ با توجه به اینکه اکنون هم مسئله ساز شده است.
ایزدبخش: در ادامه توضیحات آقای کوهی اضافه کنم که تعرفه خدمات جامع پرستاری در این آشفتگی امکان پذیر نیست. پرستار همیشه خودش را با پزشک مقایسه می‌کند و از طریق تعرفه به جبران خدمات می‌پردازد. بنابراین باید به اصلاح تعرفه های پرستاری فکر کنیم.
طبق یکی از گزارشات سیاستی مرکز رشد دانشگاه امام صادق (ع) که با موضوع تحلیل قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری نوشته شده است، در هیچ کشوری تعرفه ها یا جبران خدمات پرستاری از سیستم قیمت گذاری و جبران خدمات کل نظام سلامت جدا نیست.
پرستار در کشورهای مختلف، نقش های مختلفی اعم از پزشک خانواده، ارائه مراقبت های ویژه در بیمارستان ها و مراکز درمانی و غیره بر عهده دارد. بنابراین نمی‌توان الگوی ثابت برای تعرفه خدمات پرستاری در نظر گرفت. اگر ما نقش را درست تعرف کنیم، متناسب با آن می‌توانیم دریافتی ها را هم تنظیم کنیم. اما به این دلیل که نظام تعرفه گذاری یکپارچگی لازم را ندارد، این نقش ها و تعرفه های آن‌ها به درستی تعریف نمی‌شود. نظام سلامت ایران شامل جزیره هایی است که هر یک به دنبال سهم خود هستند و حاکم یا متولی که وزارت بهداشت است، نتوانسته است نقش پدری خود را ایفا کند.
آقای کوهی به خوبی اشاره کردند که فرد گاهی در نقش هیئت علمی و گاهی در نقش ارائه کننده خدمت فرو رفته است و کنشگران واقف نیستند که این تشتت چه تاثیراتی بر نظام سلامت دارد. مادامی که وزارت بهداشت، وظیفه تولی گری را بدون سودگیری انجام ندهد، اصلاحی صورت نمی‌گیرد.
نمونه مطلوب تعرفه گذاری را در کدام کشورها می‌توان دید؟ نظام تعرفه گذاری این کشورها چه ویژگی هایی دارد؟
کوهی: تقریبا همه کشورها از یک مدل از پیش تعیین شده برای تعیین تعرفه استفاده می‌کنند و از قبل مدون می‌کنند که با چه داده هایی تعرفه را محاسبه و آن را هم شفاف بیان می‌کنند.
استرالیا تعداد معینی از بیمارستان ها را برای مشارکت در ارائه اطلاعات هزینه تمام شده خدمات در نظر گرفته است و بر اساس قاعده ای به نام رقابت درجه بندی شده یا معیاربندی شده، هزینه متوسط را معیار قرار می‌دهند. از این طریق باعث می‌شوند خدمات به صورت کارا ارائه شود و هزینه های بیشتر از هزینه متوسط تعدیل شود و هزینه های پایین تر از هزینه متوسط، سود ببرند. بنابراین این مکانیسم در عمل باعث می‌شود منابع نظام سلامت درست هزینه شوند. در این میان نهادهای ناظر نیز بر کیفیت خدمات نظارت دارند. این نهادها گاهی رسمی هستند و گاهی پراکنده و غیررسمی مثل ان جی او ها. مثلا یکی از ان جی او ها، سایتی دارد که مراکز درمانی را بر اساس نظر مراجع کنندگان رتبه بندی کرده است. همچنین خریدار از کیفیت خدمتی که می‌خرد، اطلاع دارد.
آلمان، ژاپن و برخی از ایالت های کانادا تعرفه ملی دارند. انگلیس هم یک تعرفه دارد و مراکز درمانی موظف هستند از آن تبعیت کنند. اما امریکا را بدترین مدل تعرفه گذاری می‌دانیم. چراکه بخش خصوصی کاملا قدرتمند است و با وجود هزینه ۱۶ تا ۲۰ درصد از جی دی پی در نظام سلامت، خروجی های نظام سلامت امریکا حدود ۸ تا ۱۰ درصد است.
بنابراین یک مدل مشخص تعرفه گذاری را نمی‌توانیم به عنوان مدل خوب معرفی کنیم. مدل تعرفه گذاری در هر کشوری می‌تواند مولفه های خوب و بد داشته باشد.
چطور می‌شود به سمت نظام تعرفه گذاری مطلوب حرکت کرد؟
کوهی: طی مطالعه ای که بر روی کشورهای مختلف انجام شد و تجمیع نتایج این پژوهش با نظر خبره های حوزه تعرفه گذاری کشور، پیشنهاد شد ترکیب اعضای شورای عالی بیمه باید به سمت یکسان شدن طرف های عرضه و تقاضا برود. دو کمیته ایجاد شود یکی برای مطالعه روی ارزش های نسبی و دیگری برای کار روی هزینه تمام شده. شواهد و خروجی این کمیته ها در صحن شورا مطرح شود.
پیشنهاد دوم این است که اگر اصلاح ساختار مد نظر نیست، به سمت اصلاح فرآیند حرکت کنیم. تمام اجزای فنی و حرفه ای کتاب ارزش نسبی جهت اصلاح تفکیک شود. در حال حاضر حدود ۹۰ درصد از خدماتی که در این کتاب وجود دارد به شکل دستمزد پزشک و هزینه های بیمارستان تفکیک نشده است. برای اصلاح فرآیند ۶ گام پیشنهاد شده است:
- محاسبه تعیین متوسط یا حداکثر درآمد دستمزد یا درآمد قابل انتظار برای پزشک متخصص صورت بگیرد.
این درآمد ممکن است بر حسب تخصص های مختلف متفاوت تعریف شود. مثلا سقف درآمدی یک متخصص اطفال در ماه ۶۰ میلیون است، یک متخصص چشم پزشکی ۷۰ میلیون یا یک متخصص مغز و اعصاب ۸۰میلیون.
- شورای عالی بیمه باید وارد مقوله تعیین درآمد مورد انتظار برای پزشکان شود. و در مرحله بعد تعیین هزینه یک واحد ارزش نسبی دستمزد پزشک که به آن جوز حرفه ای گفته می‌شود و در نهایت ارزش نسبی یا ضریب ریالی ارزش نسبی دستمزد پزشک را مشخص می‌کند.
- اصلاح هزینه تمام شده اتاق عمل یا جزء فنی است.
- ویزیت پزشکان هم باید از حالت ثابت خارج شود و بر اساس واحدهای ارزش نسبی تعیین شود.
یعنی تعیین شود یک ویزیت متوسط، یک ویزیت پیچیده یا یک ویزیت مختصر چند واحد ارزش دارد؛ فارغ از اینکه این ویزیت را پزشک عمومی انجام یا پزشک متخصص یا پزشک فوق تخصص انجام می‌دهد.
- مرحله بعدی، محاسبه هزینه تمام شده خدمات آزمایشگاه های رادیولوژی است.
- مرحله نهایی نیز محاسبه هزینه تمام شده خدمات هتلینگ است.
فکر می‌کنید پژوهش های تولید شده چقدر برای تصمیم گیری های مهم در کشور و اصلاح روندهای جاری کارآمد و موثر هستند؟
ایزدبخش: من دوست دارم صحبت آقای کوهی عزیز را جور دیگری ادامه دهم و جمع بندی کنم. صحبت آقای کوهی این است که اکنون تعرفه گذاری بر اساس ارزش نسبی را به درستی انجام نمی‌دهیم و مسیر تعیین تعرفه واقعی را با فرآیند منطقی طی نمی‌کنیم. من فکر می‌کنم گام اول باید همین روش فعلی را به درستی پیاده کنیم و منابع حاصل شده را بین کنشگران به درستی تقسیم کنیم و سپس به سمت روش های کارآمدتر حرکت کنیم.
